脾胃病科优势病种中医诊疗方案与临床路径

内二科优势病种中医诊疗方案及临床路径郧西县中医医院内二科二○一二年目录吐酸病（胃食管反流病）中医诊疗方案………………………………1胃疡（消化性溃疡）中医诊疗方案……………………………………7泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医诊疗方案……………………12胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案…………………………………15鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案………………………………20吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》。目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。2．西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组《中国胃食管反流病共识意见》（2006年，三亚）。（1）临床症状当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和/或反流，则能明确诊断。（2）内镜检查内镜检查可明确有无反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75％的食管周径；D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75％的食管周径。BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。（二）证候诊断1．肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。2．胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。3．中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。4．气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。5．瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸，嗳气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1．肝胃郁热证治法：疏肝泄热，和胃降逆推荐方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。2．胆热犯胃证治法：清化胆热，降气和胃。推荐方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。3．中虚气逆证治法：健脾和胃，疏肝降逆。推荐方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。4．气郁痰阻证治法：开郁化痰，降气和胃。推荐方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。5．瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气通络。推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。（二）其他疗法根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。（三）预防调摄1．情志调摄胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。2．饮食宜忌（1）对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。（2）减少高脂肪膳食的摄入。（3）忌食咖啡、巧克力、薄荷。（4）禁烟、酒。长期大量摄入酒精。（5）避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。3．用药指导避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。4．起居调摄（1）由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头15～20cm。（2）睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。（3）每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。三、疗效评价（一）评价标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行评价。1．疗效评价标准⑴主要症状（反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状）的记录与评价。显效：原有症状消失。有效：原有症状改善2级者。进步：原有症状改善1级者。无效：原有症状无改善或原症状加重。⑵主要症状综合疗效评定标准痊愈：症状消失。显效：症状改善百分率≥80%。进步：50%≤症状改善百分率80%。无效：症状改善百分率50%。恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2．证候疗效评定标准痊愈：反流症状消失，症状积分减少≥95％。显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，症状积分减少≥70％。有效：反流症状未消失，但较以前减轻，症状积分减少≥30％。无效：反流症状未消失，程度未减轻，症状积分减少不足30％。3．胃镜疗效判定标准痊愈：内镜下食管粘膜正常。显效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为2分。有效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为1分。无效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为0分或为负值。（二）评价方法1．治疗结束后可参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行中医证候疗效评价。2．参照《中药新药临床研究指导原则》，按症状轻重，分别记为0分、1分、2分、3分。主要症状轻重分级表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）泛酸无每月发生每周发生每日发生烧心无每月发生每周发生每日发生胸骨后灼痛不适无每月发生每周发生每日发生嗳气或反胃无每月发生每周发生每日发生次要症状轻重分级表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）咽部不适无每月发生每周发生每日发生，影响饮食口苦口干无偶有介于二者之间持续存在饥饿感无偶有介于二者之间持续存在胃脘痛无偶有介于二者之间持续存在夜间呛咳无偶有介于二者之间平时即有腹胀无食后发作每周发生整日存在纳差无饭量减少1/3内饭量减少1/3-2/3饭量减少2/3以上神疲乏力无仅劳累后出现平时即有不影响工作平时即有，影响工作便溏无1次/天2－3次/天大于3次/天便秘无偶有介于二者之间4－5天以上大便一次心烦失眠无偶有介于二者之间持续存在胃镜疗效根据内镜下食管炎分级A、B、C、D四级记为1，2，3，4分。疗效评价采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。2．西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。（3）胃镜证明消化性溃疡。（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。（二）疾病分期A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。（三）证候诊断1．肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。2．脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。3．脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。4．肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。5．胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1．肝胃不和证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。2．脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。3．脾胃虚寒证治法：温中健脾推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草。中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。4．肝胃郁热证治法：疏肝泄热推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。中成药：丹栀逍遥丸等。5．胃阴不足证治法：养阴益胃推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。中成药：阴虚胃痛颗粒等。（二）针灸治疗1．肝胃不和证选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。2．脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。3．脾胃虚寒证选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4．肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。5．胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位贴敷1．中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片。（2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片。使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（四）热敏灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述1～2组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2～5天，共2～3个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（五）其他治疗根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。（六）护理1．饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2．心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不