老年高血压的诊断与治疗 ――2011中国专家共识

老年高血压的诊断与治疗——2011中国专家共识济源市第二人民医院心内科曹政老年高血压专家共识•ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly——April27,2011.•中国老年高血压治疗专家共识——2008年9月中国老年高血压治疗共识专家委员会•老年高血压的诊断与治疗——2011中国专家共识——中国老年学学会心脑血管病专业委员会一、前言•我国已经进入老龄化社会，老年人群高血压的患病率将显著增加。第六次全国人口普查数据60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%。•高血压是心脑血管疾病的主要危险因素。流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。•应根据老年高血压的个体特点进行治疗。与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等均具有一定特殊性，已成为高血压的一种特殊类型。二、老年高血压的定义•2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。•1982年起我国采用≥60岁作为老年期年龄切点。•老龄化社会定义：国际上通用的标准是将65岁及以上老年人口占总人口的比重≥7%或60岁及以上人口≥10%，作为进入老龄化社会的标准。老年高血压根据1999年WHO/ISH高血压防治指南•老年高血压的定义：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。•老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。老年人血压的测量•一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；•与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；•首次应测量双侧上肢血压；•监测立位血压，观察有无体位性低血压。三、老年高血压的流行病学与防治现状•随着年龄增长，高血压（特别是ISH）的患病率显著增加。•尽管许多临床证据表明降压治疗可以使老年患者获益，但在全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。患病率•Framingham心脏研究显示，年龄60岁的人群中，27%的人患有高血压；80岁左右的人群中，75%患有高血压；年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率90%。•2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。知晓率、治疗率和控制率•Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。年龄60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。•在我国，老年高血压患者治疗率仅32.2%，控制率仅7.6%。四、老年高血压的临床特点•收缩压增高为主•脉压增大•血压波动大•易发生体位性低血压•常见血压昼夜节律异常•常与多种疾病并存，并发症多•诊室高血压•继发性高血压容易漏诊1.收缩压增高为主•老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。•老年人群收缩压增高更常见，ISH是老年高血压最常见类型，60岁以上占65%,70岁以上约90%。•大量流行病学与临床研究显示，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更重要的独立预测因素。2.脉压增大•脉压是反映动脉弹性功能的指标，脉压增大是老年高血压的重要特点。研究表明，脉压增大是重要的心血管事件预测因子。•Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。•我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发密切相关。3.血压波动大•随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，随情绪、季节和体位变化血压易出现较明显波动。•老年人血压波动范围大，影响血压总体水平和治疗效果的评价，增加降压治疗的难度，在选择降压药物需特别谨慎。•老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加严重不良心血管事件的危险。4.易发体位性低血压•体位性低血压定义：从卧位改变为直立体位的3分钟内，SBP下降≥20mmHg或DBP下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7的定义：由卧位转为直立位后SBP下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。•老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。•老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要测量立位血压。5.常见血压昼夜节律异常•健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）•老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度10%（非杓型）或20%（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害危险性显著增加。•老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切。6.常与多种疾病并存，并发症多•老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病，及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。•若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。•老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄或伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。7.诊室高血压•又称为白大衣高血压。老年人诊室高血压更多见，易导致过度降压治疗。•对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压。•必要时动态血压监测评估除外诊室高血压。8.继发性高血压•老年高血压患者继发性高血压较常见，如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。•老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。•老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。9.隐匿性高血压•隐匿性高血压（MaskedHypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压监测或家庭自测血压升高的临床现象。•其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压更容易被漏诊并导致靶器官损害。五、老年高血压的治疗•1.老年高血压降压治疗的临床证据•2.老年人降压治疗的目标及J形曲线•3.老年高血压的治疗策略•4.老年高血压的非药物治疗•5.老年高血压的药物治疗•6.合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年人降压治疗临床试验•老年收缩期高血压研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP）•瑞典老年高血压研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H）•欧洲收缩期高血压试验（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur）•中国收缩期高血压试验（SystolicHypertensioninChina,Syst-China）•老年人认知功能和预后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE）•高龄老年人高血压试验（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET）•日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS）•Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%。•老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减少30%。•降压治疗使老年人持久获益，平均降低SBP10mmHg和DBP4mmHg使治疗组卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。•上述研究中只有JATOS研究将患者的SBP降至140mmHg以下，虽然将ΔSBP降至138mmHg，但与对照组相比（SBP降至147mmHg），较低的血压水平未能给患者带来更多临床获益。•INVEST研究显示，老年人收缩压70-79岁控制在135mmHg、≥80岁控制在140mmHg比130mmHg，死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。老年高血压的治疗目标•主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。•临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。•推荐将收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。•高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略：•首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。•对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。•对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg作为血压控制目标。降压治疗J形曲线现象•血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。•冠心病患者舒张压水平低于65~70mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。•卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。•应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。老年高血压的治疗策略•小剂量开始，平稳降压；•慎重选药，严密观察；•多药联合，逐步达标；•因人而异，个体化治疗•监测立位血压，避免低血压；•重视家庭自测血压及24小时血压测量老年高血压的非药物治疗•非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯•减少钠盐的摄入•调整膳食结构•减少脂肪及饱和脂肪酸摄入•增加不饱和脂肪酸摄入•增加膳食纤维摄入•戒烟、避免吸二手烟•限制饮酒•适当减轻体重•规律适度的运动•减轻精神压力，保持心理平衡•1，减少钠盐的摄入老年人群盐敏感性高血压更常见，建议每日摄盐量6g，最好5g/日。同时警惕过度限盐导致低钠对老年人的不利影响。•2，调整膳食结构鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。•3，控制总热量摄入并减少脂肪及饱和脂肪酸摄入饮食中脂肪占总热量25％，饱和脂肪酸7%。•4，戒烟、避免吸二手烟吸烟增加发生高血压的危险，降低老年高血压患者的血管弹性，促进动脉粥样硬化斑块的进展，增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。•5，限制饮酒应限制酒精摄入，男性每日酒精量25g，女性每日酒精量15g。每日摄入酒精30g者，随饮酒量增加血压升高，降压药物