儿童营养性疾病管理技术规范编辑

1儿童营养性疾病管理技术规范编辑目的通过健康教育喂养指导和药物治疗等干预措施对患有营养性疾病的儿童进行管理及时矫正其营养偏离促进儿童身心健康成长管理对象辖区内0～6岁7岁以下健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童管理内容一蛋白质-能量营养不良1评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄身长身高/年龄和体重/身长身高为评估指标采用标准差法进行评估和分类测量值低于中位数减2个标准差为低体重生长迟缓和消瘦蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD～M-2SD中度低体重﹤M-3SD重度低体重身长身高/年龄M-3SD～M-2SD中度生长迟缓﹤M-3SD重度生长迟缓2体重/身长身高M-3SD～M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦2查找病因1早产低出生体重儿或小于胎龄儿2喂养不当如乳类摄入量不足未适时或适当地进行食物转换偏食和挑食等3反复呼吸道感染和腹泻消化道畸形内分泌遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病3干预1喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析根据病因评估分类和膳食分析结果指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食使能量摄入逐渐达到推荐摄入量RNI的85%以上蛋白质和矿物质维生素摄入达到RNI的80%以上2管理1随访每月进行营养监测生长发育评估和指导直至恢复正常生长2转诊重度营养不良儿童中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗转诊后应定期了解儿童转归情况出院后及时纳3入专案管理按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗直至恢复正常生长3结案一般情况好体重/年龄或身长身高/年龄或体重/身长身高≥M－2SD即可结案4预防1指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法定期评估积极治疗可矫治的严重先天畸形2及时分析病史询问儿童生长发育不良的原因针对原因进行个体化指导对存在喂养或进食行为问题的儿童指导家长合理喂养和行为矫治使儿童体格生长恢复正常速度3对于反复患消化道呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗二营养性缺铁性贫血1评估及分度1评估指标1血红蛋白Hb降低6月龄～6岁110g/L由于海拔高度对Hb值的影响海拔每升高1000米Hb上升约4%2外周血红细胞呈小细胞低色素性改变平均红细胞容积(MCV)80fl平均红细胞血红蛋白含量MCH27pg平均红细胞血红蛋白浓度MCHC310g/L3有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查以明确诊断2贫血程度判断Hb值90～109g/L为轻度60～89g/L为4中度60g/L为重度2查找病因1早产双胎或多胎胎儿失血和妊娠期母亲贫血导致先天铁储备不足2未及时添加富含铁的食物导致铁摄入量不足3不合理的饮食搭配和胃肠疾病影响铁的吸收4生长发育过快对铁的需要量增大5长期慢性失血导致铁丢失过多3干预1铁剂治疗1剂量贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗按元素铁计算补铁剂量即每日补充元素铁1～2mg/kg餐间服用分2～3次口服每日总剂量不超过30mg可同时口服维生素C以促进铁吸收常用铁剂及其含铁量即每1mg元素铁相当于硫酸亚铁5mg葡萄糖酸亚铁8mg乳酸亚铁5mg柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg口服铁剂可能出现恶心呕吐胃疼便秘大便颜色变黑腹泻等副作用当出现上述情况时可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2mg/(kg•次)每周l～2次或每日1次]待副作用减轻后再逐步加至常用量餐间服用铁剂可缓解胃肠道副作用2疗程应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月恢复机体铁储存水平53疗效标准补充铁剂2周后Hb值开始上升4周后Hb值应上升10～20g/L及以上2其他治疗1一般治疗合理喂养给予含铁丰富的食物也可补充叶酸维生素B12VitB12等微量营养素预防感染性疾病2病因治疗根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施3管理1随访轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb并了解服用铁剂的依从性观察疗效2转诊重度贫血儿童轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗2结案治疗满疗程后Hb值达正常即可结案4预防1饮食调整及铁剂补充1孕妇应加强营养摄入富含铁的食物从妊娠第3个月开始按元素铁60mg/d口服补铁必要时可延续至产后同时补充小剂量叶酸400mg/d及其他维生素和矿物质分娩时延迟脐带结扎2～3分钟可增加婴儿铁储备2婴儿早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁剂量为每日2mg/kg元素铁直至1周岁纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁剂量为每日1mg/kg元素铁6人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶3幼儿注意食物的均衡和营养多提供富含铁食物鼓励进食蔬菜和水果促进肠道铁吸收纠正儿童厌食和偏食等不良习惯2寄生虫感染防治在寄生虫感染的高发地区应在防治贫血同时进行驱虫治疗三维生素D缺乏性佝偻病1评估与分期1早期多见于6月龄内特别是3月龄内的婴儿可有多汗易激惹夜惊等非特异性神经精神症状此期常无骨骼病变血钙血磷正常或稍低碱性磷酸酶AKP正常或稍高血25-(OH)D降低骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊2活动期1骨骼体征小于6月龄婴儿可有颅骨软化大于6月龄婴儿可见方颅手足镯肋骨串珠肋软骨沟鸡胸O型腿X形腿等2血生化血钙正常低值或降低血磷明显下降血AKP增高血25-(OH)D显著降低3骨X线片长骨干骺端临时钙化带消失干骺端增宽呈毛刷状或杯口状骨骺软骨盘加宽2mm3恢复期71症状体征早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失2血生化血钙血磷AKP25-(OH)D逐渐恢复正常3骨X线片长骨干骺端临时钙化带重现增宽密度增加骨骺软骨盘2mm4后遗症期严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形2.查找病因1围生期储存不足孕妇和乳母维生素DVitD不足早产双胎或多胎2日光照射不足室外活动少高层建筑物阻挡大气污染如烟雾尘埃冬季高纬度黄河以北地区3生长过快生长发育速度过快的婴幼儿VitD相对不足4疾病反复呼吸道感染慢性消化道疾病肝肾疾病3干预1VitD治疗活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗剂量为800IU/d20μg/d连服3～4个月或2000～4000IU/d50～100μg/d连服1个月之后改为400IU/d10μg/d口服困难或腹泻等影响吸收时可采用大剂量突击疗法一次性肌注VitD15～30万IU3.75～7.5mg若治疗后上述指征改善1～3个月后口服VitD400IU/d10μg/d维持大剂量治疗中应监测血生化指标避免高钙血症高钙尿症2其他治疗81户外活动在日光充足温度适宜时每天活动1～2小时充分暴露皮肤2钙剂补充乳类是婴幼儿钙营养的优质来源乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂膳食中钙摄入不足者可适当补充钙剂3加强营养应注意多种营养素的补充3管理1随访活动期佝偻病每月复查1次恢复期佝偻病2个月复查1次至痊愈2转诊若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状体征实验室检查无改善应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病如肾性骨营养障碍肾小管性酸中毒低血磷抗VitD性佝偻病范可尼综合征内分泌骨代谢性疾病如甲状腺功能减低软骨发育不全黏多糖病等应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断3结案活动期佝偻病症状消失1～3个月体征减轻或恢复正常后观察2～3个月无变化者即可结案4预防1母亲孕妇应经常户外活动进食富含钙磷的食物妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400～1000IU/d10～25μg/d以预防先天性佝偻病的发生使用VitAD制剂应避免VitA中毒VitA摄入量1万IU/d92婴幼儿1户外活动婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射每日1～2h尽量暴露身体部位2VitD补充婴儿尤其是纯母乳喂养儿生后数天开始补充VitD400IU/d10μg/d3高危人群补充早产儿双胎儿生后即应补充VitD800IU/d20μg/d3个月后改为400IU/d10μg/d有条件可监测血生化指标根据结果适当调整剂量四超重/肥胖1评估与分度1超重体重/身长身高≥M+1SD或体质指数/年龄BMI/年龄≥M+1SD2肥胖体重/身长身高≥M+2SD或BMI/年龄≥M+2SD2.查找原因1过度喂养和进食膳食结构不合理2运动量不足及行为偏差3内分泌遗传代谢性疾病3干预措施1婴儿期1孕期合理营养保持孕期体重正常增长避免新生儿出生时体重过重或低出生体重2提倡6个月以内纯母乳喂养在及时合理添加食物的基10础上继续母乳喂养至2岁3控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度无需采取减重措施4监测体重身长的增长和发育状况强调合理膳食避免过度喂养5避免低出生体重儿过度追赶生长2幼儿期1每月测量一次体重每3个月测量一次身长监测体格生长情况避免过度喂养和过度进食适当控制体重增长速度不能使用饥饿药物等影响儿童健康的减重措施2采用行为疗法改变不良的饮食行为培养健康的饮食习惯3养成良好的运动习惯和生活方式多进行户外活动尽量不看电视或电子媒体3学龄前期1开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动包括均衡膳食避免过度进食培养健康的饮食习惯和生活方式尽量少看电视或电子媒体2每季度进行一次体格发育评价对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析纠正不良饮食和生活习惯4医学评价1危险因素对筛查为肥胖的儿童在排除病理性肥胖之后需进行危险因素评估下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童111家族史过度进食肥胖糖尿病冠心病高脂血症高血压等2饮食史过度喂养或过度进食史3出生史低出生体重或巨大儿4BMI快速增加BMI在过去1年中增加≥2.02合并症根据儿童肥胖严重程度病史和体征酌情选择进行相关检查以确定是否存在高血压脂肪肝高胆固醇血症胰岛素抵抗糖耐量异常等合并症5.管理1对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长身高曲线图或BMI曲线图进行生长监测2对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上每月监测体重酌情进行相关辅助检查3根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预4对怀疑有病理性因素存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治工作要求一管理方法1登记管理对低体重生长迟缓消瘦肥胖营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理表1及时干预记录12转归2专案管理对中重度营养不良儿童中重度营养性缺铁性贫血儿童活动期佝偻病儿童应建专案表2-4进行管理3.会诊与转诊应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊并进行追踪随访记录转归二专案管理人员资质专案管理人员需具有临床执业医师资质并接受过营养基础知识和营养性疾病培训考核指标一蛋白质-能量营养不良儿童中重度营养不良专案管理率=辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数×100%二营养性缺铁性贫血1轻度贫血儿童登记管理率=辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数×100%2中重度贫血儿童专案管理率=辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数×100%三维生素D缺乏性佝偻病活动期佝偻病儿童专案管理率=辖区内活动期佝偻病儿童13专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数×100%四肥胖0～6岁肥胖儿童登记管理率=辖区内0～6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0～6岁肥胖儿童人数×100%[1]