肛肠科单病种诊疗常规及难点分析

1单病种诊疗常规（2012修订版）都江堰市中医医院肛肠科2目录混合痔诊疗规范............................................................1肛裂诊疗常规................................................................9肛周脓肿诊疗常规......................................................16肛瘘诊疗方案..............................................................231混合痔诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。中医病名：痔（1）症状:①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。2.西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或2还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检查方法①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）证候诊断１．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。二中医治疗方案（一）辨证论治1、湿热下注：症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或3带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。常用中成药：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。2、风伤肠络：症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。3、气滞血瘀：症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。治法：活血化瘀。4方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。常用中成药：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日2～3次。4、脾虚气陷：症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成药：补中益气丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml*8支），每次1支，每日3次。人参归脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日2－3次。（二）外用药治疗熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物如五倍子30g，蛇床子30g苦参30g，白芷15g黄柏20g野菊花20g朴硝15g红藤20g等。外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四黄膏、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效，适用于内痔出5血、脱出肿痛。肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期内痔或混合痔手术后。如熊珍栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入肛内。（三）手法或手术治疗手法复位：适用于内痔核脱出。先复位小的痔核再复位大的痔核。手法复位失败时，可在骶麻或局麻下复位，复位后内置消炎痛栓，紫草油纱布,丁字带固定，平卧，控制大便2日。消痔灵注射术：适用于各期内痔。注射方法主要有以下几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区）。Ⅰ期内痔采取单纯注射法，Ⅱ期内痔采取双重注射法，Ⅲ、Ⅳ期内痔采取四步注射法。内痔结扎疗法：适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔。单发内痔采取单纯结扎法，多发内痔或环状内痔采取分段结扎法。外痔切除术：适用于各型外痔。单发外痔可采用局部切除，若外痔较多较大或呈环状者，则采取分段切除，血栓外痔与静脉曲张性外痔宜采用剥离切除术。外剥内扎术：将外痔切除或剥离至齿线，内痔以丝线结扎。适用于混合痔。直肠粘膜环切术：环形切除痔上直肠粘膜。TST技术：选择性直肠粘膜切除术RPH术：胶圈套扎术三治疗方案的选择参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊6疗方案，进行治疗。1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：①混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；②严重心肺疾病患者；③严重肝、肾疾病或血液病患者；④因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；⑤不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。4、标准住院日≤14天。5、术前准备1—2天，必须的检查项目。①、血、尿常规；②、肝肾功能、血糖；③、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；④、凝血功能检查；⑤、全胸部X片⑥、心电图；6、预防性抗菌药物选择与使用时机。①、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；②、术后5-7天内停止使用抗菌药物。7、手术日为入院第2－3天。①、术前使用肥皂水500ml—800ml灌肠进行肠道准备。②、麻醉方式：腰俞穴麻醉或局麻或持续硬膜外麻醉；③、手术方式：混合痔外剥内扎术或其他术式。78、术后住院≤14天。①、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体见附件：诊疗方案）；②、辨证运用中药制剂（具体见附件：诊疗方案）；③、抗生素使用：术后7天内停止使用抗菌药物。9、出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。手术结扎线脱落、创面基本修复、患者无发热，能正常排便。四、疗效评价（一）评价标准按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数30%。（二）评价方法：疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%。症状分级量化评分标准：便血正常0分轻度2分带血中度4分滴血重度6分射血坠痛正常0分轻度2分下坠为主中度4分坠胀，有轻度疼痛重度6分疼痛较重2脱垂正常0分轻度1分能复位痔粘膜正常0分8轻度2分充血中度4分糜烂重度6分有出血点痔大小正常0分齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常轻度1分一个痔核超过1个钟表数中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数重度3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数五、治疗难点分析痔是一种常见多发病，我国民间有“十人九痔”之说，其发病率约为59.1%，占肛门直肠疾病构成比的87.25%，反映了这类病患是相当普遍的，是临床常见病、多发病。近年来，随着对痔的本质及痔发生机制认识的不断深入，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。基于对肛垫结构的认识，对痔的治疗目的由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的。虽然目前治疗痔的方法较多，如：以中医药为主的保守疗法及外剥内扎、PPH、TST、RPH、LigaSure痔切除术等手术治疗方法。但混合痔的治疗目前仍是肛肠学科的难点之一。临床当中存在以下问题：1、保守疗法中如中药内服、肛门局部用药等，只能以缓解临床症状为主，不能改变痔病的病理结构，多数症状明显且频发的患者需要采取手术治疗。2、传统的外剥内扎术虽然技术较成熟，但由于术者的技术水平及肛门的特殊解剖结构，术后常伴局部水肿、疼痛剧烈、创面愈合慢，甚至一定程度的肛门失禁或肛门狭窄等术后并发症，且有时很难避免。这就要求术者熟练掌握手术要领、操作及肛周解剖结构及特点。9如：麻醉充分、分平面结扎、剥露面尽量缩小、避免结扎肛管部皮肤、将皮桥下的痔变组织潜行剥除干净、注意保留皮桥等。3、目前PPH术较流行，其目的在于去除病灶，消除症状，尽可能保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置，尽可能减少对肛管解剖结构及组织结构的损伤，体现了治疗痔的新观念。与传统手术相比较有术后疼痛轻、住院时间短、恢复工作时间快等优点，但仍有一定的局限性，如：①有较严格的适应症(Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔)，对于明显的赘皮外痔、血栓外痔效果不佳。②术后出血、感染，甚至因操作不当损伤阴道后壁，引起直肠阴