医师变更执业注册申请审核表(完整版)

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。1姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分2个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日3拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日4原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日5卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注6附件1：身体检查表年月日编号姓名性别年龄工作单位联系电话过去健康情况检查项目心脏检查:胸部检查:身长:公分检查医师签名或盖章体重:公斤四肢脊柱:视力:左右辨色力:耳:鼻:喉:血压:胸透:肝功化验:（乙肝七项）尿常规:心电图:其它说明负责医师签注意见并签名盖章健康检查委员会（或小组）备注说明：1、记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。2、检查毕由负责医师签名或盖章。7附件2：医疗机构聘用证明姓名性别年龄医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：受聘期限：聘用单位意见：法人签字：单位公章：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。8附件3：执业地点变更一、区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；3、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。二、区域内至区域外执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构不属沈阳市卫生局登记注册管辖范围。（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件；3、拟变更至医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件一份；4、变更数据盘（存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上）及统一制式微机打印变更通知单一份（指定沈阳市医学会出具）；5、申请人（及代办人）身份证明（如身份证等）原件。三、区域外至区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖；原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放。（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份（填写齐全）；2、变更数据（存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上）及微机统一制式打印变更通知单一份；3、原《医师执业证书》原件或复印件一份；4、《医师资格证书》原件及复印件一份；5、沈阳市卫生局指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；6、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；7、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；8、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。9、申请人（及代办人）身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；9四、军队离、退休人员变更注册（一）适用范围经军队医师原注册机构上级主管部门及、拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖；原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放。（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、大军区级（如八大军区）主管部门开具的统一制式的变更注册介绍信，且项目填写清楚明确。3、《军队医师资格证书》原件、复印件一份；4、已标明作废的《军队医师执业证书》原件、复印件一份；5、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；6、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；7、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；8、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份。9、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。