脑挫裂伤的观察及护理

脑挫裂伤的观察及护理孙平平脑挫裂伤是神经外科最常见的疾病，指暴力作用头部后、脑软膜、血管及脑组织的破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。此类病人病情重、复杂多变、死亡率高。脑挫裂伤CT片观察意识观察颅脑损伤中最敏感的指标是意识。颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼唤和疼痛刺激来判断患者的意识障碍程度。在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。如果由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情变化。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。瞳孔观察瞳孔变化可以反应病情变化。重症患者需15—30min观察一次。若伤后立即出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，但患者的生命体征平稳、神志清醒，多为动眼神经损伤。若伤后早期瞳孔暂时的缩小，光反应迟钝，继而瞳孔散大，对光反应消失，伴有意识障碍加重，对侧肢体活动障碍，提示发生脑疝。双侧瞳孔大小多变不等圆，多为脑干损伤的表现。临终状态是双侧瞳孔散大，对光反应消失。另外要注意使用某些药物对瞳孔影响，如阿托品、麻黄碱使瞳孔散大、吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。肢体的观察如大脑皮质受刺激时，可引起肢体抽搐；一侧大脑额颞叶挫裂伤可造成对侧肢体偏瘫，广泛性脑挫裂伤时可造成四肢瘫痪。生命体征观察血压升高提示颅内高压及脑水肿发生。血压下降或不升则考虑伴有脏器损伤、休克。如呼吸缓慢而深、脉搏变慢而有力、血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染。护理要保持呼吸道通畅，呕吐时将头转向一侧以免误吸，及时清除呼吸道分泌物。吸痰时动作轻柔。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。测量血压，同时迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脱水药物。•躁动的护理颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈均可引起躁动，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。将“防跌倒牌”放在醒目的位置。应用约束具松紧适宜且有效，需每小时观察一次。观察头部降温可降低脑细胞的代谢，起到保护脑细胞，减轻脑水肿和脑缺氧的损害。一般采用头部放置冰帽的方法。护理病情平稳后，要保持正确的体位，抬高床头15到30度，以利于脑静脉的回流，减轻脑水肿。保持室内安静，避免一切不良刺激，避免做使胸内压和腹压上升的动作。病人创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高、乳糖堆积，后者可加重脑水肿。因此必须及时有效的补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。长期昏迷病人可给予鼻饲，定期评估病人营养状况，如血红蛋白、血糖、血电解质等，以便及时与营养师联系。护理颅底骨折的护理，预防感染。预防并发症〈1〉褥疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足部、耳廓等骨隆突部位，也不可忽视敷料包裹部位。消瘦者及高热者需每小时翻身一次。护理〈2〉泌尿系感染：昏迷的病人常有排尿功能紊乱，长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，应严格执行无菌操作，加强会阴部护理。护理〈3〉肺部感染：加强呼吸道的护理，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起室息和呼吸道感染。预防并发症〈4〉暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，可用纱布遮盖。〈5〉关节挛缩、肌肉萎缩：保持肢体功能位，防止足下垂。每天2次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。总之，早期发现脑疝的先兆症状和正确的护理，是脑挫裂伤患者安全的保障。呼吸机的临床应用重症医学科滕金红•机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。•适应症：任何情况使肺部不能提供足够的供氧及通气功能。•（1）全身麻醉后的支持。•（2）大型手术后的支持。•（3）中央控制衰竭，如脑干、延髓损伤引起呼吸衰竭。•（4）外围肌肉神经衰竭，如格林巴利综合征。•（5）肺部疾病。•（6）心跳呼吸骤停后的支持。•禁忌症：未经引流的气胸和严重肺大疱，大咯血病人在未通畅气道之前。呼吸机治疗的目的•维持适当的通气量•改善气体交换功能•减少呼吸肌做功呼吸机的工作原理•正压通气的原理•在呼吸道开口（口腔、鼻腔、或气管插管及气管切开插管导管）以气体直接施加正压，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺→吸气；释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外→呼气。•打气筒原理呼吸机的组成•电源•气源•空氧混合器•主机•湿化器•显示器•外部管道电源•直接接通220V交流电。•机器备用电池•一般要接通2个电源，主机和湿化器。气源•空气氧气•空氧混合器：平衡阀、配比阀、安全装置。•原理：当压缩空气和氧气进入平衡阀，经一级和二级平衡后，气体压力均等，经过配比阀达到不同的氧浓度而输出。主机呼吸机的主机是最重要的组成部分，分为供气部分和呼气部分。供气部分是给患者提供一个吸气流量，提供的气体容量称为吸气潮气量，提供的压力为吸气压力。呼气部分是让患者呼出气体。湿化器•湿化器是对吸入气体的加温、加湿。良好的加温加湿可预防和减少呼吸道继发感染，同时还能减少热量和呼吸道水分的消耗，使气道内不易产生痰栓和痰痂。湿化器外部管道常用机械通气模式•容量控制通气潮气量恒定，吸气时间由吸气流量、吸气气流波形和潮气量决定保证分钟通气量•压力控制通气气道压力保持恒定，潮气量变化，设定吸气时间模式选择容量控制A/C容量控制SIMV压力控制A/C压力控制SIMVCPAPPSV无创通气A/C无创通气PSV无创通气SIMV常用参数潮气量Tidalvolume，VT：每次呼吸时吸入或呼出的气量，似潮汐的涨落，称为潮气量。在平静呼吸时，潮气量为400－600ml，一般以500ml计算，运动时潮气量将增大。每分通气量Minuteventilationvolume，MV：是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气量。•呼吸频率的设定：成人12～20次/分。常用参数•吸呼比：一般设为1：1.5―2。正常吸气时间为1-1.5s、I/E＜1。•吸气流速：气体进入肺内的速度,一般设定在30-60L/min。•吸气峰压peakinspiratorypressure，PIP：呼吸机送气过程中的最高压力,40cmH2O。•平均压：肺泡内的平均压力，30cmH2O。常用参数平台压力plateaupressue，Ppl：在吸气末呼气前，呼气活瓣延迟开放一定时间（0.3~3秒），此时呼吸机不供应气体。肺内气体发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道峰压下降，称吸气末暂停、吸气末屏气。•呼气末正压（PEEP）：是指呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺内，呼气相起到始终保持在正压水平的通气模式。可防止小气道、肺泡萎缩，增加功能残气量和肺顺应性，从而改善肺弥散功能.开始机械通气应给予一定的PEEP：至少5cmH2O常用参数•触发灵敏度：辅助通气时，呼吸机通过特定的传感器来感知患者自主吸气时气道内的压力或流速的变化，然后触发吸气。压力触发：-2~-0.5cmH2O流速触发：1~3L/min呼吸机的切换方式•压力切换：送气至预设压力后切换(PSV)•流速切换：流速下降至预设置后切换•容量切换：送气至预设潮气量后切换(容控)•时间切换：按预设时间切换(压控)机械通气的常用模式•控制通气(CV/IPPV)当患者自主呼吸消失或减弱，或有特殊通气需求时，吸气动作由呼吸机启动，其通气参数决定于呼吸机设定值。机械通气的常用模式•辅助通气(AV)患者在自主吸气时引起气道压的轻微下降或气道气体流速的改变触发呼吸机供气，呼吸频率随自主呼吸变化。机械通气的常用模式•辅助/控制通气(A/C)机械通气的常用模式•同步间歇指令呼吸(SIMV)机械通气的常用模式•压力支持通气(PSV)机械通气的常用模式•持续呼吸道内正压(CPAP)呼吸机常见报警的原因及处理•呼吸机不工作•气源报警•气道压力报警•病人窒息报警•氧浓度报警•每分钟通气量报警•湿化器