新生儿病房医院感染管理质量检查考核标准

2011.11.H.新生儿室医院感染管理考核标准1新生儿室医院感染管理考核标准病房管理（20分）分值扣分1、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度。是□否□12、有符合医院感染预防与控制的工作流程。13、布局合理，分普婴室、重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、是□否□卫生处置室等，拖把、抹布等卫生用具分区使用，定期消毒。14、每新生儿一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm；NICU每床占地面积是□否□不少于一般新生儿床面积的2倍；15、按照患儿疾病合理安排病室，传染患儿安置隔离病室。是□否□16、对一般病人实行保护性隔离是□否□17、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌[MRSA]、耐万古霉素金葡菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等)的病人，应严密隔离。是□否□18、病室内定时通风换气，每日空气消毒并登记是□否□19、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂倒在污染地面30min后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒剂浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。是□否□110、新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用是□否□111、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集。是□否□112、哺乳用具一人一用一消毒，或专人专用，用后消毒。隔离新生儿用具单独使用、处置是□否□113、新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一人一用。是□否□114、沐浴室严格按照沐浴室管理制度进行管理。是□否□115、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30min。是□否□116、弯盘、治疗碗用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min。是□否□117、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒是□否□118、病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。是□否□119、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。是□否□2治疗室、NICU感染管理（40分）1、布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。是□否□22、室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。是□否□23、有流动水洗手设施，非手触式开关，肥皂干燥保存。是□否□24、如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录；是□否□每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。是□否□每半年监测一次紫外线强度，强度≥70μw/cm2。有时间、强度、监测人等记录。是□否□每日用动态空气消毒机进行空气消毒。是□否□空气消毒机1-2周擦洗外网1次有记录，每月擦洗内网一次有记录是□否□111115、使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，抹布用后250mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净晾干是□否□16、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂倒在污染地面30min后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。是□否□27、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。是□否□18、无菌物品必须一人一用一灭菌。是□否□19、一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，不得与其他物品混放。是□否□使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。是□否□1110、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感科、药剂科和设备科，不得自行作退换货处理。是□否□111、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。是□否□112、压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带；是□否□胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。是□否□1113、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗。是□否□114、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间。是□否□12011.11.H.新生儿室医院感染管理考核标准215、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖。1周更换2次，不得添加。是□否□每周容器更换灭菌2次。是□否□1116、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。是□否□217、无菌持物钳干保存每4h更换1次；湿保存1周更换1次器械液，同时灭菌容器。是□否□118、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液；每治疗一个病人应洗手或手消毒。是□否□319、连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡是□否□30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用蒸馏水。雾化吸入器、呼吸机管道每周清消2次。220、所有消毒设备必须复印卫生部卫生许可批件及产品说明书，并按其内容执行。是□否□221、止血带一人一带一消毒。用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净晾干备用。是□否□122、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。器械用后以专用密闭容器送供应室按照特殊感染器械处理。标识清楚。是□否□223、接触特殊感染患者医护人员采取严密隔离是□否□1医院感染的监测（10分）（抽查10份住院病历）1、医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准22、出现医院感染散发病例经治医生24h内上报感控办，并做好科室登记。是□否□23、院感及不明原因感染的重病人送相应部位标本进行微生物检验及药敏试验是□否□发现为特殊感染病人（传染病人及多重耐药感染病人）时立即隔离病人并按流程上报，进行随时消毒和转诊后终末消毒；是□否□遇有流行趋势时，采取合理的消毒隔离措施及技术，协助采样及流行病学调查是□否□2224、出现医院感染暴发（短期出现3例）监控医生12h内上报感控办，并做好调查登记。是□否□15、科室医院感染发病率＜10%。漏报率＜10%。是□否□26、每天监测含氯消毒液浓度，含氯消毒液需现配现用。是□否□17、每月对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行监测，报告项目齐全、规范。是□否□3医院感染知识培训（10分）1、新分配者、研究生、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。是□否□22、医务人员每年参加院感培训不少于6学时。有培训记录。是□否□23、对卫生员、配膳员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。是□否□14、提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识。是□否□4抗生素应用管理（16分）（抽查10份住院病历）1、有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。是□否□32、抗生素应用率＜50%。是□否□33、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。是□否□14、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。是□否□45、怀疑血流感染时必须在短时间内连续采集不同部位血标本2套。是□否□16、抗生素联合应用必须是有特殊指征的感染；严格控制皮肤、粘膜局部用药。是□否□1医疗废物的管理（5分）1、输血完毕后，将血袋送回输血科至少保存一天。是□否□12、医疗废物分类收集，标志清楚。是□否□23、医疗废物垃圾暂存处统一处理，登记项目齐全。交接记录保存三年。是□否□2存在问题已向科主任□、护士长□反馈，限天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收。科主任签名：护士长签名：检查者：日期：总分（100）整改结果：检查者：日期：