慢病工作规范

全国慢性病预防控制工作规范内容编制背景内容框架各章节主要内容编制背景落实精神：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》适应医改如何发挥：疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构在医改下的慢性病防控中的作用如何明确：不同机构在慢性病防控中的职责、任务和内容如何规范：慢性病防控工作流程和考核标准，提高防控效果如何适应：基本公共卫生均等化和重大专项提出的新要求编制过程启动2008年，启动《全国慢性病预防控制工作规范》编制编制历时：3年，于2011年3月完成内容框架和思路4类疾病•心脑血管疾病•恶性肿瘤•慢性呼吸系统疾病•糖尿病7个部分•机构、职责和人员•工作计划和实施方案•监测与调查•干预与管理•信息管理•能力建设•综合评估4类机构•卫生行政部门•疾控机构•基层医疗卫生机构•医院和专业防治机构使用方法适用范围•各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、医院和其他相关机构开展慢性病预防控制工作技术依据•各机构安排和部署以人群为基础的慢性病防控工作时，需要参照各章中的机构职责和任务分步实施•规范所列工作均为常规工作，对于已开展工作的应按照要求逐步规范化，对尚未开展的工作应逐步开展，渐成常规化逐步完善•本规范为试行版，在执行过程中发现任何问题，请及时反馈第一章机构、职责和人员承担慢性病防控工作的机构卫生行政部门各级卫生行政部门的职责各有侧重。疾病预防控制机构各级疾控机构的职责各有侧重。基层医疗卫生机构各级医院医院：城市二级以上医院及县级医院专业防治机构专业防治机构：国家心血管病中心、国家癌症中心和各级各类防治办公室。第二章工作计划和实施方案按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构制订年度工作计划与实施方案，明确年度慢性病防控工作目标、重点内容、预期成果与时间安排，完善保障机制，确保各类机构履行自身工作职责和慢性病预防控制工作的有序开展。第三章监测与调查主要内容死因监测慢性病危险因素监测脑卒中和心肌梗死病例报告专题调查一、死因监测监测对象发生在辖区内的所有死亡个案。监测内容死亡医学证明书基本信息、死亡原因及死因链，根本死因及ICD-10编码人口及出生信息监测方式登记、报告漏报调查完善死因监测工作规范建立和完善工作网络，省级代表性开展死因监测常规工作培训与督导，督导覆盖率≥30%漏报调查，调查户数不小于2000户/县；资料的管理与利用，每年完成上一年度监测报告主要工作内容二、慢性病危险因素监测监测对象18岁以上常住居民监测内容吸烟、饮酒、膳食、身体活动等行为危险因素；身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等身体测量和生化指标；社会、经济、文化等社会决定因素。从实际情况出发，逐步建立。监测方法问卷调查+身体测量+实验室检测危险因素监测核心内容慢性病主要行为危险因素状况（吸烟、膳食、身体活动和饮酒等）主要慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管事件、慢性阻塞性肺病等的自报患病状况、知晓、治疗和控制状况等身体测量指标（身高、体重、腰围、血压等）有条件的地区可检测血糖、血脂等生化指标人口统计学信息三、脑卒中和心肌梗死病例报告报告病种急性心肌梗死（I21-I22）心脏性猝死（I46.1）脑卒中（I60-I64）（指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）等心脑血管事件作为报告病种，并用ICD-10进行编码。报告方法和方式建立脑卒中和心肌梗死的病例登记报告网络。采用卡片或（和）网络报告的方式。有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）抽取相关信息。报告对象和范围对本辖区医院就诊的所有病例进行登记报告。四、专题调查按照具体工作方案执行。方案必须明确调查目标、对象、内容和方法、主要任务、流程和步骤、质量控制和效果考核评价体系。第四章干预与管理现阶段干预重点领域：4.4.4重心四种重点慢性病•心脑血管病•恶性肿瘤•糖尿病•慢性呼吸系统疾病四种主要生物指标•血压升高•血糖升高•血脂异常•超重/肥胖四种主要行为危险因素•烟草使用•不合理膳食•身体活动不足•过量饮酒慢性病干预流程：3.3.3步骤面向三个人群关注三个环节运用三种手段一般人群高风险人群患病人群规范化管理早诊早治控制危险因素健康教育与健康促进健康管理疾病管理主要干预措施与方法政策倡导与推动创造支持环境知识宣传与普及场所干预适宜技术推广主要工作内容危险因素控制高风险人群的早期发现与管理高血压和糖尿病患者的早期发现与管理重点癌症的早诊早治1.危险因素控制健康生活方式行动烟草控制合理膳食身体活动促进2.高风险人群的早期发现与管理积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。2.高危人群的早期发现与管理高风险个体发现创造条件和政策环境：如健康小屋多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。2.高危人群的早期发现与管理高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标变化：血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年）1项高风险者：健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访生活方式自我调整和强化干预：3项及以上高风险者：强化干预控制其他并存的疾病或危险：高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制3.高血压和糖尿病患者的早期发现管理早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。3.高血压和糖尿病患者的早期发现管理患者筛查：根据诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊断高血压和糖尿病患者。患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健康的生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。第五章信息管理将慢性病有关信息作为疾病预防控制信息平台或区域卫生信息平台建设的重要组成部分。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，逐步实现跨部门跨单位间的信息共享，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。第六章能力建设第七章综合评估评估内容（1）慢性病的流行情况（2）慢性病工作防控情况（3）机构能力建设情况（4）慢性病防控效果评估内容1、慢性病流行情况（1）慢性病的流行形势死亡率、死因构成；高血压、糖尿病等主要慢性病的患病情况；冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等发病情况。（2）危险因素的流行形势吸烟、饮酒、膳食不合理、身体活动不足；超重与肥胖、血压升高、血糖升高、血脂异常等；慢性病相关的社会决定因素。2、慢性病防控工作情况（1）政策的制定与执行有关公共政策的出台及其对慢性病发生的可能影响；慢性病防控政策的出台及执行情况等。多部门合作情况。（2）工作项目的实施慢性病监测的内容及覆盖面；适宜干预技术的开发及应用；主要干预措施的实施情况；技术指南的制定与推广情况；科学研究等。3、机构能力建设情况慢性病防控的机构设置、人员配备、工作经费（包括国家专项经费、地方政府拨款以及其他来源的经费）、能力培训等。4、慢性病防控效果包括危险因素流行水平指标、疾病指标，健康管理和疾病管理指标，针对特定干预项目的指标等。评估核心指标1、慢性病的流行形势评估指标（1）高血压、糖尿病患病率（2）恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗患病率（3）慢性病总死亡占居民总死亡的构成比、恶性肿瘤、心脑血管疾病、脑血管病死亡率、慢性呼吸系统疾病死亡率。评估核心指标2、危险因素的评估指标（1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率（2）新建居民小区安置健康器材和设施比例、居民步行10分钟达到健身场地的比例（3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率（4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量（5）居民经常参加体育锻炼的比例评估核心指标3、健康管理的评估指标（1）成人血压测量率，高血压知晓率、治疗率、控制率（2）成人血糖检测率，糖尿病知晓率、治疗率、控制率（3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率（4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量（5）居民经常参加体育锻炼的比例评估核心指标2、危险因素的评估指标（1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率（2）新建居民小区安置健康器材和设施比例、居民步行10分钟达到健身场地的比例（3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率（4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量（5）居民经常参加体育锻炼的比例评估核心指标2、危险因素的评估指标（1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率（2）新建居民小区安置健康器材和设施比例、居民步行10分钟达到健身场地的比例（3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率（4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量（5）居民经常参加体育锻炼的比例