内科学――胸腔积液

胸腔积液Pleuraleffusion1正常人胸腔内有微量液体(3~15ml),在呼吸运动时起润滑作用,其产生和吸收处于动态平衡,任何病理原因加速其产生和减少其吸收时,就产生胸腔积液.2【胸腔积液产生与吸收机制】Pathogenesis3壁层胸膜脏层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔(肺循环毛细血管)静水压+30腔内负压+2435CMH2O-529CMH2O胶体渗透压胶体渗透压34+534结果经壁层渗出经壁层LB孔吸收35-29=6CMH2O29-29=0CMH2O4【病因】Etiology一、胸膜毛细血管内静水压增高漏出液(充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉或奇静脉受阻.二、胸膜毛细血管通透性增加渗出液(胸膜炎症,结缔组织疾病,胸膜肿瘤,肺梗死,膈下炎症).5三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液(低蛋白血症,肝硬化,肾病综合症,肾炎,粘液性水肿.四、壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液(癌症淋巴管阻塞)五、损伤所致胸腔内出血血胸,脓胸,乳糜胸(主动脉破裂,食管破裂,胸导管破裂)6胸腔积液主要病因和积液性质漏出液渗出液（浆液性或血性）脓胸血胸乳糜胸感染性疾病结核病、各类肺部感染、膈下炎症肺结核、各种肺部化脓性感染肺结核肿瘤、循环系统疾病上腔V受阻充血性心衰缩窄性心包炎恶性肿瘤胸膜间皮瘤肺梗死恶性肿瘤血管瘤破裂肺梗死胸导管受阻低蛋白血症肾病综合征肝硬化其他疾病腹膜透析黏液性水肿药物过敏放射反应风湿热、SLE胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸穿后继发感染外伤、气胸外伤致胸导管破裂、丝虫病7•【临床表现】Clinicalfeatures•局部——胸痛、干咳全身——发热、呼吸困难伴随症状——心、肝、肾功能不全，咯血、系统性损害等。8【临床表现】Clinicalfeatures年轻人渗出性胸水伴低热、盗汗结核性胸膜炎中年人以上有吸烟史、血性胸水肺癌胸膜转移漏出液伴心衰症状心力衰竭肝脓肿、胰腺炎伴胸水反应性胸膜炎或脓胸呼吸困难和体征0.3L不明显,0.5L局部叩浊,呼吸音降低9【影像诊断】Radiology一、X线检查胸腔积液量0.3L~0.5L肋膈角变钝中到大量弧形渗液曲线,纵隔移位,平卧时积液散开液气胸液气平面包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位变动而改变10【影像诊断】Radiology一、X线检查胸腔积液量0.3L~0.5L肋膈角变钝中到大量弧形渗液曲线,纵隔移位,平卧时积液散开液气胸液气平面包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位变动而改变1112【实验室检查】Laboratoryinvestigation一、外观漏出液透明清亮,静置不凝固,比重1.016~1.018渗出液稍混浊,草黄色,比重1.018脓性脓胸,伴厌氧菌感染时有臭味血性胸液不同程度血性从洗肉水样至静脉血样乳状胸液乳糜胸巧克力色阿米巴肝脓肿破入胸腔黑色曲菌感染13二、细胞漏出液100×106/L淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液500×106/L脓胸10000×106/L中性粒细胞炎症淋巴细胞结核或肿瘤嗜酸性粒细胞寄生虫感染,结缔组织疾病红细胞5×109呈淡红色,100×109创伤,肿瘤或肺梗死恶性胸水60%可找到癌细胞间皮细胞1%,结核性,5%,非结核性SLE抗核抗体1:160,可找到狼疮细胞14三、pH结核性胸液pH7.30脓胸pH7.00急性胰腺炎pH7.30癌性pH7.4015四、病原体胸水离心涂片,需氧和厌氧培养,胸水沉淀结核菌培养(20%的阳性率)五、蛋白质渗出液蛋白质30g/L,胸液/血清比值0.5,粘蛋白试验(Rivaltatest)阳性漏出液蛋白质30g/L,胸液/血清比值0.5,粘蛋白试验阴性癌胚抗原10～15μg/L或胸液/血清CEA1,（CEA）提示恶性胸液16六、类脂乳糜胸液甘油三脂4.52mmol/L,苏丹Ⅲ染成红色,胆固醇不升高“乳糜样”(chyliform)或胆固醇性(cholesterol)胸水胆固醇2.59mmol/L,见于陈旧性结核性胸膜炎,癌性胸液,肝硬化,类风湿性关节炎17七、葡萄糖漏出液和大多数渗出液与血糖近似结核性,恶性,类风湿性关节炎性,化脓性3.35mmol/L八、酶渗出液乳酸脱氢酶(LDH)200U/L,胸液/血清0.6恶性肿瘤LDH500U/L淀粉酶急性胰腺炎,肿瘤腺苷脱氨酶(ADA)45U/L提示结核性18九、免疫学检查结核性T淋巴细胞增高达90%,以T4(CD4+)为主恶性T淋巴细胞功能受抑制系统性红斑狼疮(SLE)补体C3,C4降低,免疫复和物含量增高十、胸膜活检经皮胸膜活检/经胸腔镜胸膜活检对胸膜肿瘤和结核可协助诊断19诊断与鉴别诊断•1、确定有无胸腔积液•查体、X线、B超•2、区别漏出液和渗出液•抽水送检实验室•3、查找病因•胸膜活检、相关疾病检查20【诊断和鉴别诊断】Diagnosisanddifferentialdiagnosis一、首先确定是漏出液还是渗出液漏出液渗出液胸液外观清亮透明草黄微浊比重1.0161.018白细胞计数100×106/L500×106/L蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/L30g/L胸液蛋白/血清蛋白0.50.5LDH200U/L200U/L胸液LDH/血清LDH0.60.621二、漏出液全身因素充血性心力衰竭,肝、肾疾病,上腔静脉阻塞,心包缩窄.22三、渗出液胸膜疾病+全身疾病1.结核性胸膜炎青年患者,结核菌素试验阳性,结核中毒症状,草黄色胸水,pH7.3,淋巴细胞为主,ADA45U/L,抗结核治疗有效.2.恶性胸腔积液中年以上,无毒性症状,胸液呈血性、大量、增长迅速,pH7.4,CEA20μg/L或胸水CEA/血清CEA＞1,LDH500U/L,PPD试验阴性,结合胸部CT,MRI,胸水脱落细胞检查,纤支镜检查,胸膜活检,胸腔镜检查多可明确诊断.23【治疗】Treatment胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要,漏出液常在纠正病因后可吸收,渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤或肺炎.一、结核性胸膜炎1.抗结核治疗2.胸穿抽液明确诊断、缓解症状、解除肺及心血管受压、减少胸膜增厚抽液注意事项:①每周抽液2~3次②每次抽液量不超过1000ml③抽液速度不宜过快3.糖皮质激素全身毒性症状重,胸腔积液多者,可在抗痨同时加用糖皮质激素,强的松25~30mg/d,疗程4~6周24二、脓胸1.针对病原菌使用有效抗菌药物(全身及胸腔内给药)2.反复抽脓或闭式引流三、恶性胸腔积液1.胸穿抽液缓解压迫症状2.全身化疗加局部给药3.胸膜粘连术2526