不同进食状态下误吸风险与对策

粤北人民医院消化内科宁雪莲2013、6、28内容提纲进食与营养防止误吸的建议误吸的风险因素及护理对策发生误吸时应急处理误吸的概况12345进食与营养•人体每日摄取足够的营养物质，维持能量、保证正常的生长发育和生命活动。不吃饱哪有力气减肥啊？营养支持的途径肠内营养(EN)途径当肠道有功能,且能安全使用时,使用它肠外营养(PN)途径•外周静脉营养(PPV)•经外周静脉中心静脉营养(PICC)•中心静脉营养(CVC)口服经鼻胃管鼻空肠置管经皮内镜下胃或空肠造口术术中胃/空肠造口经肠瘘口营养肠内营养途径肠内营养并发症感染性：误吸、肺部感染机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻代谢性：糖代谢紊乱、电解质失衡误吸是最为严重的并发症内容提纲进食与营养防止误吸的建议误吸的风险因素及护理对策发生误吸时应急处理误吸的概况12345案例1•患者男、87岁，脑梗塞致偏瘫10余年，半小时前吃豆腐后呼吸困难，急诊入院后监测spo252%，口唇紫绀，意识已不清，左肺呼吸音几乎听不到。案例2•患儿，男，12岁，诊断为右侧腹股沟斜疝、包皮粘连。拟行右侧腹股沟斜•于15:30在静脉麻醉+局部麻醉下进行手术。•约1min后，实习护生不小心碰撞到安装在墙上的氧气流量表并绊及输氧管•氧气流量表松动侧翻，导致湿化瓶里面的注射用水顺着侧翻时的冲力向输氧管冲流而出。•患儿发生异常的呛咳，继而出现呼吸困难，出现呼吸抑制。•患儿躁动，挣扎，继而发绀，肌张力下降。监测仪显示血氧饱和度和血压误吸的概念误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中有数量不一样的液体或固体食物（甚至还包括分泌物）进入声门以下气道。误吸的表现•轻者；呛咳、气喘•重者：致命性下呼吸道感染，气道堵塞，窒息、死亡•表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降。•误吸后果取决于知觉、呼吸道的防御和免疫反应能力内容提纲进食与营养防止误吸的建议误吸的风险因素及护理对策发生误吸时应急处理误吸的概况12345误吸的危险因素•意识状态改变•吞咽功能障碍•体位不当•胃内残留量•胃肠功能减弱•喂养量与方法•鼻饲管位置•护理人员对进食安全认识不足经口进食状态•正常吞咽时：软腭上举，会厌覆盖喉口，呼吸暂停，声门紧闭•如果呼吸未停，会厌闭锁不全不能引起咽下反射，因而食物易误入气管。案例3•患者、男、48岁因“上腹痛2小时”•于01：55入院。入院时体格检查：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP:98/60mmHg。肝病面容，腹部柔软，右上腹压痛，无反跳痛，肝肋下14cm剑突下10cm可及，质硬，有触痛，腹平片：左膈下少量游离气体。•7：48护士查房时发现病人神志清，呼吸稍促，询问病人诉无不适，予摇起床头45。后，病人诉感觉舒服。案例3•7：54左右在病人说话时，家人给予了饮水2口，7：55突然出现神志不清，呼之不应，口吐白沫，口唇发绀，正好护士晨间护理发现病人情况，急予面罩吸氧、心电监护、心肺复苏术，并予肾上腺素2mg静脉推注，紧急吸痰，吸出黄白色痰液，急气管插管辅助呼吸，反复静推肾上腺素。案例3•病人于8：55恢复心跳，心率106次/分，血压恢复至57/30mmHg，但无自主呼吸，予多巴胺及阿拉明升压维持，血压升至102/52mmHg。•9：10紧急转ICU继续治疗。无自主呼吸，气管插管后人工气囊控制呼吸。持续升压，血压持续低。间断予肾上腺素静推，同时予心肺复苏术，11：44分死亡。家人要求尸体解剖经口进食状态误吸的风险因素•进食过程中，嗓音改变•吞咽中或吞咽后咳嗽•吞咽缓慢，食物从嘴角流出或残留•呼吸时发出痰鸣音或咕咕声•听诊有异常的呼吸音•进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀经口进食状态误吸的护理对策•进食体位•床上半坐卧位：躯干大于30°的仰卧位，头、颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕。•坐位：双膝关节屈曲90°•★能坐起来不要躺着，能在餐桌边不要躺在床上。经口进食状态误吸的护理对策•餐具的选择：匙羹：柄长而粗，边缘钝厚，容量约5～10ml。碗：边缘倾斜，加防滑垫。杯：杯口不要接触鼻部。经口进食状态误吸的护理对策•食物的要求◆密度均匀。◆避免过于发粘的食物◆不易松散、稠厚食物◆避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，以免窒息★稠厚较稀薄安全经口进食状态误吸的护理对策•食团在口中的位置：在健侧舌后部或健侧颊部。•一口量：果酱或布丁5～7ml，浓稠泥状食物3～5ml。•进食的速度：前一口吞咽完成后再进食下一口。•环境的要求：安静，减少干扰。胃管管饲患者误吸的风险因素•胃管的影响异物的刺激使分泌物增加胃管的留置使食管相对关闭不全胃管的留置减弱了咽反射•胃管的移位胃管管饲患者误吸的危险因素•胃管的管径：管径越粗对食管下端括约肌的扩张作用越大•操作不当：推注或输注速度过快，量过多•病人因素：胃排空障碍胃管管饲患者误吸的护理对策•确保胃管的位置传统方法：听诊、观察、回抽pH法:肺7.73，肠7.3，胃3.9X线:最有效的方法胃蛋白酶测定：代价高•延长胃管长度：耳垂－鼻翼－剑突＋最末侧孔距尖端的长度（55～70cm）。X-ray证实鼻胃管放置正确胃管管饲患者误吸的护理对策•尽可能选用小管径营养管。•减少胃残余量监测胃残余量：持续喂养：4小时。间断喂养：每次喂食前。•≤100ml，维持原速度•100ml-150ml，延缓、暂停或减慢输注速度•≥200ml，暂停输注，必要时胃肠减压及予胃动力药胃管管饲患者误吸的护理对策促进胃蠕动：西沙比利。逐渐增加管饲量匀速的输注速度：建议使用泵注★观察：痰液的性状是否与鼻饲内容物有关胃管管饲患者误吸的护理对策•合适的体位：抬高床头＞30°，保持30～60分钟。•及时清除口腔分泌物胃造瘘患者误吸的危险因素•呕吐•胃潴留•体位不当•吸痰刺激病人咳嗽增加腹压胃造瘘患者误吸的护理对策•食物的量、输注的速度、温度。•合适的体位。•合理安排吸痰时间：管饲前彻底吸痰管饲后1小时不吸痰内容提纲进食与营养防止误吸的建议误吸的风险因素及护理对策发生误吸时应急处理误吸的概况12345发生误吸时的应急对策•1.立即使患者采取侧卧位，头低脚高，并同时通知医生。•2.快速将吸入物排除（气管插管或气管切开、纤支镜）。•3.清理口腔内痰液、呕吐物。发生误吸时的应急对策•4、观察生命体征。配合医生做好抢救工作。•5、通知家属，向家属交待病情及注意事项，给予心理支持。•6、做好护理记录。•7、分析误吸原因，制定预防措施。案例1•患者男、87岁，脑梗塞致偏瘫10余年，半小时前吃豆腐后呼吸困难，急诊入院后监测spo252%，口唇紫绀，意识已不清，左肺呼吸音几乎听不到。•气管切开后纤支镜检查•术前吸纯氧氧饱和度70多，切开气管后吸出好多碎豆腐及痰液，并且咳出一块豆腐。•血氧马上到了99，病人神志及生命体征开始好转，听左肺也有呼吸音•家属万分感激！案例2•患儿，男，12岁，诊断为右侧腹股沟斜疝、包皮粘连。拟行右侧腹股沟斜•患儿出现异常呛咳时，立即查找原因•判断结果为吸入湿化瓶里面的注射用水所致。•即刻撤离鼻导管氧气吸入。•去枕，头偏向一侧，保持气道垂直通畅。•在咽喉镜直视下将患儿误吸入的注射用水吸除干净。•面罩大流量加压氧气吸入。•在2~3min后监测仪显示血氧饱和度和血压逐渐恢复至正常。内容提纲进食与营养防止误吸的建议误吸的风险因素及护理对策发生误吸时应急处理误吸的概况12345小结与建议1、加大对肠内营养相关知识的培训，增加操作的依从性。2、气囊压力及胃残余量监测每4小时一次，最少4小时检查肠内营养管的位置。3、鼻胃管尽量选择细长、深插的原则。4、保持吸痰装置及用物应急状态，吸痰时机把握好，避免吸痰过度刺激小结与建议5、间断灌注的方式改为连续输注16-18小时，间断8-6小时的方式。6、增加胃肠动力药物的应用。7、床头常规抬高30度，每日检查促进床头抬高的依从性。8、翻身时暂停肠内营养的应用，尽量避免不必要的放平床头操作。强调：预防重于补救生活是灯，工作是油，若要灯亮，就得加油！