烧伤科护理病历

上海长海医院护理病历实习生：指导老师：上海长海医院护理病历入院评估表科别烧监姓名×××床号4住院号794210一、一般资料姓名：×××性别：女年龄：25职业：工人临时籍贯：湖北省民族：汉婚姻：已婚文化程度：文盲住址：×××入院日期：2012-08-0910:04入院方式：平车推入病历申诉者：患者本人入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组织撕脱伤主管医生：责任护士：二、现在健康状况㈠入院原因主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。约1小时后被120送往我院急诊科治疗。予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。㈡日常生活规律及自理程度饮食情况：普食-上海长海医院护理病历入院评估表科别烧监姓名×××床号4住院号794210休息睡眠情况：睡眠情况可排泄情况：大小便正常日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人嗜好：无特殊嗜好婚育史：已婚，育有一子㈢体格检查体温：36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿型罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包快。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏症阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢见专科情况。四肢肌力正常、5级、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧巴宾斯基征（-）。㈣特殊检查及结果09/8双手、右足、双膝部X线片：右尺骨远端骨折，左手拇指远节指骨骨折可能，软组织内异物，右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折，右足第4趾近节趾骨内侧远端骨折可能，双侧膝关节未见明显骨质异常。09/8胸部X片：未见明显异常。09/8床边腹部B超：未见明显异常。三、既往健康状况既往史：既往一般健康状况良好，肝炎史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。个人史：生于湖北省，久居本地，无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。婚育史：已婚育，子女体健。月经史：初潮15岁—2012-8-7。月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。家族史：否认家族遗传病史。四、心理状态㈠一般心理状态：表情自然，态度友好，对答切题，思维正常，判断正确，记忆力好，语言表达清晰，情绪较平稳，无沟通障碍。㈡对健康与疾病的理解：缺乏有关疾病的常识，不知如何面对预后。㈢应激水平与应对能力：遇事能参考他人意见，夫妻双方地位平等，遇事不慌。表示生病后积极医治，治疗效果听天由命。㈣性格特征：属独立外向型。㈤个性倾向性：无宗教信仰，心理承受能力较好。五、社会情况㈠主要社会关系及相互依赖程度：目前夫妻双方居住于上海浦东，父母健在，家庭感情深厚，关系融洽。㈡社会组织关系与支持程度：是电子厂普通职员，与同事相处融洽㈢工作学习情况：患者现正处人生高峰时刻㈣家庭及个人经济情况：家庭关系融洽，经济条件一般㈤生活环境与生活方式：居住环境比较清静，但工作比较忙碌，每天工作12小时，很少参加体育运动2012-08-09首次入ICU病程录女，25岁，患者上午八时许骑车时被卡车撞倒，即呼叫急救车送入我院急诊，急诊给予清创、包扎创面、输液对症治疗后，急诊拟“右4-526-29足、左手撕脱伤，皮肤软组织挫伤”收入我科，平车推入，查看急诊病历，已行青霉素皮试（-）；先锋霉素皮试（-）；TAT皮试（-），双手，右足创面包扎好，仍有渗血，全身有多处擦伤。带入左前臂静脉留置针接液体顺滴中。随即进行护理体检及健康评估，查体示：T：36.5℃，P：70次／分，R：20次／分，BP：146／67mmHg。四肢敷料少量血性渗湿，尾骶部皮肤完整，患者神志清，精神差。遵医嘱定于今日在全麻下行四肢撕脱伤清创、VSD留置术，术前予以宣教，抽血查常规、生化、肝功能、备血。遵医嘱给予抗感染、补液、止血、防应激性溃疡治疗。患者BMI为18，营养状况差，已汇报常菲医生，无特殊处理。患者主诉创口疼痛，评分5分，汇报医生嘱即将行手术治疗，暂不做处理。遵医嘱予立止血1单位肌肉注射,患者16:30安返病房，术程顺利，术后带回氧气管、左上肢VSD、右上肢VSD、尿管及外周静脉置管，术后护理措施如下：1特级护理2普食饮食3持续吸氧4持续心电监护52根VSD接负压持续吸引6患肢抬高制动，遵医嘱予杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射，针对以上健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：1.疼痛与骨折、软组织撕脱伤有关2.营养失调低于机体需要量与病人纳差，进食少有关3.组织完整性受损与皮肤软组织撕脱伤致皮肤组织结构破坏4.便秘与病人长期卧床，进食少有关5.知识缺乏缺乏骨折后功能锻炼的知识6.潜在并发症感染与病人四肢皮肤软组织撕脱伤，严重污染有关7.潜在并发症肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。对近期护理目标及相关的护理措施已予实施，效果较满意。2012-8-10ICU日常病程录昨日患者体温36.5至38℃，睡眠可。术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况尚可，神志清，精神、睡眠、饮食可，小便正常，大便未解。查体情况：术区敷料干燥，创面VSD留置在位，引流通畅。尾骶部皮肤完好。检验：血白细胞计数9.31×109/L、红细胞计数3.22×1012/L、红细胞比积29%、中性粒细胞80.0%、血小板计数101×109/L、血红蛋白100g/L、血白蛋白31g/L、总蛋白50g/L、钠138mmol/L、钾3.3mmol/L、氯103mmol/L。给予纤溶酶改善循环，输蛋白，纠正低蛋白血症。护士长查房示：患者今日为术后第一天，应仔细查看VSD的密封性及是否通畅有效，查看包扎术区的敷料是否有渗血渗液；抬高所有患肢，促进血液回流消除肿胀；向其宣教VSD留置的目的及活动时的注意事项，防止脱出；患者突遭车祸，心理难以接受，护士应主动关心及询问有无需求，体现人文关怀；告知其使用的主要药物及治疗方案，增加其对疾病的了解，树立恢复的信心。2012-8-11ICU日常病程录昨日患者体温37.5至38.8℃，冰袋降温，嘱饮温水，睡眠可。术后第二天，患者生命体征平稳，有呕吐。查体情况：左手及右足封闭式负压在位，双侧膝部的膜腱粘附可，尚无明显分泌物。右手缝合口及周围挫伤皮肤淤血，间生态样。患者尾骶部皮肤完好。遵医嘱继续输蛋白纠正低蛋白血症。2012-8-12ICU日常病程录术后第三天，患者生命体征平稳，一般情况良好，有呕吐，纳差。查体情况右上肢及双下肢敷料包扎良好，无明显渗液。左手及右足VSD留置在位，通畅。患者尾骶部皮肤完好。密切观察封闭式负压留置情况。2012-8-13ICU日常病程录今日患者病情平稳，一般情况可。查体：右上肢敷料干燥，左手右足VSD在位，通畅。患者尾骶部皮肤有散在红疹，汇报医生嘱继续观察。患肢抬高，VSD引流通畅。患者卧床，未评估BMI值，查血检验白蛋白31g/L。2012-8-14ICU日常病程录今日患者病情平稳，一般情况可。查体：右上肢敷料干燥，左手右足VSD在位，通畅。患者尾骶部皮肤有散在红疹。遵医嘱继续观察。患者定于明日在全麻下行双手右足扩创+VSD留置术，术前宣教已做。2012-8-15ICU日常病程录患者今日在全麻下行右大腿取皮，双手右足扩创植皮+VSD留置+生物敷料覆盖术，术后神志清，右下肢VSD接墙壁负压引流，外周静脉留置针接液体顺滴中。术后护理措施如下：1特级护理2普食3鼻导管吸氧3L/min4患肢抬高，跌倒坠床危险因素评2分，导管滑脱评6分，压疮评8分，疼痛评2分。尾骶部皮肤完好。患者因卧床，未评估BMI值，查血检验白蛋白31g/L。术后给予头孢孟多酯钠抗感染，脾多肽增强抗感染能力，腺苷钴胺营养神经，丹参多酚酸盐、纤溶酶改善循环，15-AA、混合糖电解质、门冬氨酸钾、磷酸肌酸钠等加强支持治疗。遵嘱执行。2012-8-16ICU日常病程录术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况:术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。尾骶部皮肤完好。遵嘱执行继续现有治疗，患肢抬高，随时观察，确保VSD持续有效。2012-8-17ICU日常病程录术后第二天，患者生命体征平稳，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况：术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。换药时见左手及右下肢得膜建粘附可，无明显积液，患肢末梢血运可。2012-8-18ICU日常病程录术后第3天，患者生命体征平稳，一般情况良好，查体情况：术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。尾骶部皮肤完好。换药见左手及右下肢得膜建粘附可，无明显积液，VSD引流通畅。2012-8-19ICU日常病程录今日患者病情稳定，生命体征平稳，一般情况可，查体情况双上肢得膜建粘附可，下肢封闭式负压在位，尾骶部皮肤完好。2012-8-20ICU日常病程录今日患者病情稳定，生命体征平稳，一般情况可，双上肢得膜建粘附可，较干燥，右足VSD留置在位，通畅。尾骶部皮肤完好。护士长查房示：目前患者病情平稳，鼓励患者床上活动，预防下肢静脉血栓形成；集中各项护理操作，减少对病人的刺激；指导其多食高蛋白，高纤维素饮食；能积极配合各项操作；因卧床。无法评BMI，最近血检验白蛋白31g/L。2012-8-21ICU日常病程录今日患者病情平稳，一般情况可，双上肢得膜建粘附可。右足VSD留置在位，通畅。尾骶部皮肤完好。上海长海医院护理病历护理计划单科别烧监姓名×××床号4住院号794210日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09疼痛与骨折、软组织撕脱伤有关病人疼痛逐渐减轻直至消失，感觉舒适。1.患肢制动并抬高，促进静脉血液回流。2.指导患者缓解疼痛方法，如听音乐、转移注意力等。3.保持病房安静，提供舒适整洁的环境4.各项护理操作规范，动作轻柔5.必要时（病人疼痛剧烈，无法入眠），按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生患者疼痛逐渐减轻，感觉舒适2012-8-21护理计划单科别烧监姓名×××床号4住院号794210日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09营养失调低于机体需要量与病人纳差，进食少有关病人营养情况好转1嘱病人多休息。2多进食高蛋白，高维生素，高热量的饮食。3尽量满足病人的饮食习惯，少食多餐。4饮食品种多样化，增进食欲5创造良好的进餐环境，尽量减少不良刺激。6遵医嘱给予白蛋白静脉补充营养。病人营养状况得到改善，白蛋白水平提升2012-8-21护理计