慢性心力衰竭诊断与治疗病例分析

慢性心力衰竭诊断与治疗——病例分析大连医科大学附属第一医院黄榕翀病例特点：男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢重度水肿3个月2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。既往史与家族史：高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。胃溃疡病史4年。慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。体格检查：BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律齐，可闻及舒张早期奔马律。肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血、尿常规正常Na132mmol/L；K3.2mmol/L；Cl98mmol/L；二氧化碳30mmol/L；Mg1.5mmol/L；空腹血糖6.2mmol/L尿酸420umol/L；BUN24mmol/L；血肌酐116umol/L谷丙转氨酶100u/LN端－脑钠素前体5600pg/ml辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为40%。目前用药：氢氯噻嗪片12.5mgqd美托洛尔片25mgbid法莫替丁片20mgbid培哚普利4mgqd分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则目前用药方案存在的问题用药监护计划什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。如何诊断心衰提示心衰的症状和体征ECG、胸部X片、BNP正常心衰不大可能异常初步诊断心衰心超声或其他影像学正常心衰不大可能异常诊断心衰确定评估心衰的病因、程度、诱因和心衰类型其他诊断手段如冠造诊断心衰及其原因诊断心衰提示其他诊断或附加诊断必备支持反对提示心衰的症状+++++（缺乏症状）提示心衰的体征++++（缺乏体征）心超：心功能不全++++++（如缺乏）抗心衰治疗反应+++（反应良好）+++（无反应）ECG+++（如正常）胸部X线+（肺淤血或心影大）+（如正常）肺部疾病（其他X表现）BNP+（如升高）+++（如正常）心输出量+++（静息时减少）+++（正常）LA压+++（静息时升高）+++（未治疗时正常）血常规贫血、继发性多红症血生化和尿常规肾衰/肝衰/糖尿病甲状腺功能甲亢/甲减肺功能测定肺部疾病冠造冠心、心肌缺血心衰类型收缩性心衰：LVEF≤40%舒张性心衰：•LVEF＞40-45%（无明显二闭）•舒张功能不全证据（多普勒超声）1、轻度：E/A＜0.8（＞55岁）＜1.0（＜55岁）DT（E峰减速时间）＞240ms2、中度：E/A＞1.0（假性正常化）DT＞240msPVd/PVs＞1.5或者瓦氏动作时E/A逆转为＜1.03、严重：E/A＞1.5DT＜160msPVd/PVs＞1.5PVa时限＞A峰时限LA＞5.0cm心功能分级NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功能Ⅲ级胃溃疡慢性关节炎诊断要点有高血压史10年，控制不好。高心病：有高血压史10年，左心扩大。胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分数为30%-40%；BNP＝5600pg/ml。伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACE抑制剂心力衰竭的规范化治疗药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂ACEI心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭,LVEF45%者,除非有禁忌证或不能耐受。必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用,一般不需补充钾盐，ACE抑制剂亦可与B受体阻滞剂和(或)地高辛合用。ACEI心力衰竭的应用要点ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿,无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用:(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压90mmHg)，低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ACE抑制剂的剂量必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔3~7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。Whoshouldreceive-blockers所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘）Which-blockersbeused比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔Whattopromise主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率部分患者可获症状改善ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（1）Whentostart-blockers体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂）首先使用ACE抑制剂（若无禁忌证）患者病情稳定（住院患者或门诊患者）心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药Howtotitrate-blockers小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍）争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（2）Howtomonitorpatients监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量Howtosolveproblems只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用-阻滞剂患者症状稳定后，总是应该考虑再用-阻滞剂或上调剂量需要时请专家会诊ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（3）国外学者对慢性心衰使用ß阻滞剂的5点意见参考：哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数40%，心功能Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。哪种病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ级，有高血压病史者，心率90次/分，心衰症状2年。哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数2.5升/分/米2心衰症状＞24个月，严重伴有收缩压＜100mmHg，心率＜70次/分。哪种病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70岁），心功能四级，有合并症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。什么是禁忌症？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压＜90mmHg，正在静滴多巴酚丁胺、米力农等药物的病人。利尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂合用。2、利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质洋地黄应用的现代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。磷酸二酯酶抑制剂：如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。心衰常用药物评价症状缓解生存评价使用时机急性失代偿（肺湿罗音、水肿）病情稳定（NYHA）利尿剂+++无√√（Ⅱ-Ⅳ级）洋地黄++中性√√（Ⅱ-Ⅳ级）ACEI+（长期使用后）延长√（Ⅰ-Ⅳ级）β-B+（长期使用后）延长√（Ⅰ-Ⅳ级）螺内酯+（长期使用后）延长√（Ⅲ-Ⅳ级）ARB+（长期使用后）？√（ACEI或β-B不能用时,Ⅱ-Ⅲ级）多巴酚丁胺、米力农+++缩短√等待移植者（Ⅳb级）该患者药物治疗原则ACEI（没有禁忌症，应该使用）β受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）速尿（以每日体重能降0.5—1Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄安体舒通补钾暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用治疗建议继续应用ACEI、加用洋地黄、氯化钾可加用安体舒通β受体阻滞剂可不变，逐渐加量HCT应换成速尿如血压降得不好可考虑用氨氯地平临床随访监测血压，降低血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。每天监测和计算水的出入量注意是否有消化道出血（黑便）监测洋地黄浓度或者心电图监测谢谢！