妇产科护理个案

上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名：张健性别：女年龄：42病室：9病区床号：36住院号：257019民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：职员文化程度：本科☑职工医保个体医保自费其他入院日期时间：2016.04.1809:25通知医生时间：2016.04.1812:08入院诊断记录：G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇时间：2016.04.18入院方式：☑步行扶轮椅平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。现病史：G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327mm，脐动脉A/B：2.20，股骨长：70mm，胎盘：后壁，厚：37mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI24”收治。既往史：健康状况一般，BMI24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。否认输血史婚育史：22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。月经史：14岁,4-6/28天末次月经：2015年07月23日经量：中痛经：否个人史：无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。家族史：无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：☑正常义齿缺损口腔粘膜：☑完整充血破溃出血白斑增加量进食：☑正常较前开始时间：减少量营养状况：身高未测m体重78.6kg发育：☑体胖消瘦☑普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好：咸甜酸辣☑无排泄情况：大便：☑正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便：☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：☑正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：☑下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：☑全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识☑部分认识不认识态度：☑正确对待很重视忽视其他心理社会：平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：☑固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：☑无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征：T36.5℃P97次/minR20次/minBP130／85mmHg体重73.2kg意识：☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：☑准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：☑正常失语含糊体语纠正方法：视力：☑正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：☑正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：☑无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：☑无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部：☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围110cm）引流管：☑无有（类型引流液）造瘘口：☑无有肛周：☑无异常肛裂外痔肛瘘五、专科检查胎方位：LOA胎心位置：+胎心：146次/分胎动：☑正常活跃减弱子宫高：38cm腹围：110cm胎儿估计：3400g宫缩;有☑无胎膜：未破破阴道流血：有☑无宫口扩张：/六．初步诊断G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇七．对疾病认识情况（心理特征）孕妇认识度良好责任护士签名汤佳丽Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（PIO）签名学生老师2016.04.1809:25患者，女性，拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇”收治入院。汤佳丽陈敏04.1809:50给予胎心监护：146次/min汤佳丽陈敏04.198:00测定血糖汤佳丽陈敏04.198:10给予胎心监护：140次/min汤佳丽陈敏04.199:00遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。做剖宫产术前准备。汤佳丽陈敏04.199：10术前宣教：1.向病人介绍破宫产术前术后的相关知识。2.嘱其保持心境平和，提供良好的环境，给予低流量吸氧，每日两次3.禁食禁饮。防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息。4.着重清洗上起两乳头连线，下至大腿上1/3,两侧至腋中线的皮肤以及脐孔严密监测胎儿的情况，密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危汤佳丽陈敏04.199:15患者了解并积极配合，禁食禁饮并注意个人卫生汤佳丽陈敏04.199:20静脉给予抗炎支持治疗汤佳丽陈敏04.1910:35末梢血糖测定汤佳丽陈敏04.1911:00患者在全麻下行“子宫下段破宫产术”汤佳丽陈敏04.1912:00疼痛：与术后伤口疼痛有关汤佳丽陈敏04.1912:05测量生命体征，进行心电监护汤佳丽陈敏04.1912:10术后宣教：1.嘱患者卧床休息，给予舒适的体位，回病房后平卧6小时，6小时左右翻身。帮助肠蠕动2.密切关注生命体征及敷料的情况3.嘱咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注意身上引流管长短合适，如有不慎掉落立即通知医生。4.咳嗽时因注意保护伤口，将两只手至于伤口两侧，捧起伤口。汤佳丽陈敏5.控制血糖6.嘱咐产妇给宝宝喂奶，多让宝宝吮吸。04.1912:301.观察阴道出血情况，记录恶露的色、质量2.按摩，观察宫底位置，子宫恢复情况3.监测生命体征4.遵医嘱给予补液缩宫抗炎治疗汤佳丽陈敏04.1914:301.加强母乳喂养的宣教，建立母乳喂养的信心。2.教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吮吸3.至少3小时喂养一次4.保持乳管通畅，定时观察汤佳丽陈敏04.2013:30会阴擦洗汤佳丽陈敏04.2014:00患者术后第二天已排气，患者主诉没有不适，伤口外观干燥清洁，导尿管拔出。汤佳丽陈敏护理计划：术前：护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛（1）促进舒适，向患者解释疼痛原因，嘱其保持心境平和（2）保持病房安静，减少不良刺激（3）给予低流量吸氧，每日2次，每次30分钟疼痛减轻焦虑减轻焦虑（1）讲解血糖控制不好的影响，使孕妇重视并积极配合控制血糖（2）讲解剖腹产手术过程及注意事项产妇焦虑减轻血糖控制不好血糖控制良好（1）给予低糖饮食（2）四点血糖监测血糖控制良好有胎儿受伤的危险避免受伤（1）密切观察胎心率的变化，监测宫缩胎儿健康术后：护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛（1）做好心理护理，安慰产妇，减少焦虑（2）教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食6小时疼痛减轻产后感染的可能产妇不发生感染（1）观察体温及血象变化（2）观察伤口情况，如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料（3）观察恶露的色质量及气味（4）保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理Bid（5）遵医嘱给予抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生有尿道感染的危险产妇不发生感染（1）保持尿管通畅，注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医生（2）术后24小时拔除尿管，嘱患者多饮水，4小时内需排小便，保持外阴清洁，每日擦洗外阴两次。产妇无感染发生腹胀产妇不发生腹胀（1）术后48h可自行排气，若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气产妇无腹胀产后出血的可能产妇不发生出血情况（1）观察生命体征的变化，如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确记录恶露的色质量（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮（4）检测血象的变化了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗（5）做好饮食指导，产后增加营养，进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的可能乳管通畅，可以有效哺乳（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养的信心（2）教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吸吮（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，母乳喂养正常坚持夜间哺乳护理小结姓名：张健科室：产科病室：9病区床号：36床住院号：257019患者，女，42岁，2016.04.18门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI24”收治。通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。于04.19大致了解剖宫产的情况。完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，手术顺利。安全回到病房。神志清，去枕平卧，床边心电监护。术后6小时停止心电监护。术后患者出现疼痛护理问题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。健康教育产妇产后保健：1.饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多饮水，不宜暴饮暴食。2.卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，恶露干净前不宜盆浴，注意腹部切口。衣着要宽松，冷暖适宜。3.母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复原。4.产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进子宫收缩和恶露的排出5.注意避孕，产后42天医院回访。新生儿护理及保健：1.保暖：室温22—24℃，保持室内通风，预防婴儿感冒，新生儿体温应保持在36.5—37.4℃，新生儿沐浴：室温在26—28℃，水温在38—42℃。2.喂养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。3.脐部护理：每次洗澡后用75%酒精棉签由肚脐中心至肚脐周围螺旋式消毒，保持脐部干燥清洁，如有脓性分泌物，及时来医院就诊。4.臀部护理：禁止扑粉，每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。实习医院国际和平妇幼保健院实习护士签名汤佳丽日期2016.04.20带教老师陈敏