肺栓塞与深静脉血栓形成

肺栓塞与深静脉血栓形成概念流行病学血栓形成的因素分析诊断手段及进展治疗方法预防几个概念肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，DVT脱落→PTEDVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)预防PTE，必须着眼、着手于DVT的防治流行病学(1)肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2高误、漏诊率，70%~90%高死亡率，20%~30%正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降流行病学(2)PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发例数20万英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰流行病学(3)在我国80年代90年代至今安贞医院：3－5例/年40-60例/年协和医院：6－8例／年60例／年朝阳医院：3－8例／年215例／年DVT的因素(1)血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成DVT的因素(2)血液性质的改变----血液的高凝状态先天性因素抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进DVT的因素(3)血流的改变---血流缓慢长期卧床局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、肿瘤等压迫高度危险因素中度危险因素低度危险因素大外科手术关节镜下膝部手术卧床3天髋、膝关节置换术中心静脉插管经济舱综合征股骨、胫骨骨折化疗年龄的增加严重创伤充血性心衰或呼吸衰竭经腹腔镜手术（胆囊切除术）脊髓损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤静脉曲张口服避孕药瘫痪性脑卒中妊娠期/产褥期VTE病史易栓症危险因素分级ICU中PTE-DVT的发生ICU患者人均危险因素4项DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周只有50%病人生前获得正确诊断CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低技术因素患者因素材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯聚硅氧，硅化橡胶，带被膜的聚氨甲酸乙酯未使用预防性或治疗性肝素非肝素导管一个以上的中心静脉置管部位：股静脉，颈内静脉锁骨下静脉，腋窝静脉两极化年龄（新生儿和年龄大于64）置管时间（超过6天）多种病态（肿瘤，脱水，组织灌注不足）易栓症影响CVC-相关血栓形成的危险因素PTE的诊断策略(1)疑似诊断确定诊断寻找病因和危险因素PTE的诊断策略(2)疑似诊断：常见的易患因素临床特征性表现常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)血D-dimer床旁超声检查PTE的诊断策略(3)确定诊断：CT肺血管造影核素肺扫描(V/Q显像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺动脉造影PTE的诊断策略(4)DVT的诊断：床旁超声MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上静脉造影诊断DVT的“金标准”PTE的诊断策略(5)PTE的临床分型：大面积PTE休克和低血压为主要表现，BP低于90mmHg，或较基础血压下降超过40mmHg，持续15min以上非大面积PTE次大面积PTE非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱可疑PTE首先须进行临床可能性评估PTE临床可能性评估：临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时：a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？b.是否存在高度危险因素？PTE临床低度可能性：neitherPTE临床中度可能性：aorbPTE临床高度可能性：aandbDVT临床可能性预测肿瘤进展期3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径较对侧增大１cm1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张-1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分预测可能性分级：低度可能性0分中度可能性1-2分高度可能性2分PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制动（卧床＞３天）或４周前行手术1.5分咯血1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）1.0分PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大3.0分预测可能性分级：低度可能性＜2.0分中度可能性2.0-6.0分高度可能性＞6.0分PTE临床可能性预测在临床工作中只有同时充分应用下肢深静脉超声、超声心动图、D-二聚体、胸片、血气分析、心电图等常规诊断技术，才能使DVT-PTE临床可能性预测的可靠性更高PTE-DVT临床可能性预测采用临床预测模式联合D-dimer结果BateSM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊断或排除，仅7%需进一步检查核素肺扫描(V/Q显像)PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE不同观察者之间结果的不一致率高假阳性：既往心肺疾病史假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果还须进一步的影像学检查核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE下肢超声检查下肢超声可作为临床型DVT的首选检查单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠肺动脉造影对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87％－88％具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其他并发症目前应用有限CTPA是非大面积PE首选检查是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等当PE被排除时可做出另一正确诊断CTPA--敏感性、特异性高，清晰显示栓子精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建操作更快捷，便于急诊检查不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低有助于PTE严重程度评估和疗效观察完全型充盈缺损轨道征评估PTE严重度CT定量PTE阻塞程度指数CT测量评价右心功能CT定量PTE阻塞程度指数(1)以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２病人的最大阻塞指数为40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100%CT定量PTE阻塞程度指数(2)与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944)与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张CT定量PTE阻塞程度指数(3)研究表明：在严重PTE组，CT定量PTE指数为54%，明显高于非严重组(24%)PTE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%)MSCT技术优势扫描时间短（16层CT仅需5秒）—减少呼吸、心脏运动伪影造影剂低浓度较快速度注入—可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94%超声心动图大面积PE首选检查，有诊断价值对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高可在心肺复苏过程中使用急诊影像学检查床旁UCGCTPA可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成疑非大面积PE影像检查应在24小时完成PTE的治疗方法PTE-DVT的溶栓治疗进展溶栓疗法一些特殊情况下的溶栓疗法深静脉血栓的溶栓治疗现代溶栓治疗临床设计特点溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态者”溶栓治疗可减低病死率和复发率PTE溶栓治疗的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE，主张溶栓治疗PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可能是溶栓治疗的指证特殊情况下的溶栓治疗肺栓塞二次溶栓问题首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌证或潜在出血性疾病者大面积PTE伴血流动力学改变妊娠并发急性PTE的溶栓治疗溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2）肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4)能否耐受抗凝治疗右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达３％－２３％溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法心脏停搏患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPAr-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果深静脉血栓形成的溶栓治疗PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%抗凝治疗(1)适应证：大面积PTE、次大面积PTE治疗溶栓后非大面积的PTE方法：药物---肝素和华法林重叠4~5天疗程---低危3个月，中危6个月，高危长期或终生服药抗凝治疗(2)中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗普通肝素用于：作为初始负荷剂量大面积肺栓塞的治疗需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素，使用更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在2.0－3.0之间，一旦达到，可停用肝素抗凝治疗(3)口服抗凝药物的标准疗程：对存在暂时危险因素的患者使用4－6周特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至少6个月特殊情况下的抗凝治疗(1)妊娠：华法林有致畸作用，孕期不能使用可使用LMWH因