江苏响水“3.21”爆炸事故案例学习

江苏响水“3.21”特大事故案例学习2019.3.28主要内容第一部分：事故简介第二部分：事故情况第三部分：事故企业基本信息第四部分：企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报第五部分：事故原因分析（初步分析）第六部分：我们应该怎么做？一、事故简介3月21日下午14时48分左右，位于江苏省盐城市响水县陈家港镇的江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸事故。至22日早上7时，现场明火基本扑灭，空气污染物指标在许可范围内。25日下午16时，“3·21”盐城响水县天嘉宜公司爆炸事故召开第四次新闻发布会通报，截至目前，本次爆炸事故造成78人死亡，56人确认身份，22人待确认身份。28名失联人员中，通过DNA确认25人死亡，另外3人平安。此次事故给周边造成了灾难性破坏，一片废墟。二、事故情况二、事故情况二、事故情况二、事故情况现场救援照片三、事故企业基本信息1.事故企业为江苏天嘉宜化工有限公司，成立于2007年4月，占地面积约220亩，现有职工195人，其中各类工程技术人员45人。主要生产化学原料和化学制品，经营范围包括间羟基苯甲酸、苯甲醚等。2.近几年，该公司登记的负责人变动频繁，而部分变动原因是因为其负责人因污染环境罪入刑。三、事故企业基本信息四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（一）环保处罚据响环罚字[2016]037号文件，2016年7月，天嘉宜化工因违反固体废物管理制度；违反环境影响评价制度；被江苏省盐城市响水县环保局罚款处罚。据盐环罚字[2017]15号文件，2017年6月，天嘉宜化工被盐城市环保局处以28万元罚款。据响环罚字[2017]052号文件，2017年9月，天嘉宜化工因违反大气污染防治管理制度；违反固体废物管理制度；被江苏省盐城市响水县环保局罚款处罚。据响环罚字〔2018）29号，2018年5月24日，对江苏天嘉宜化工有限公司违反建设项目环境影响评价和“三同时”制度和固体废物管理制度、大气污染防治管理制度的处罚。晌水县环境保护局对其罚款48万元。处罚事由为，违反建设项目环境影响评价和“三同时”制度和固体废物。据响环罚字〔2018〕18号，2018年5月24日，对江苏天嘉宜化工有限公司采取逃避监管方式排放大气污染物和违反固体废物管理制度的处罚，晌水县环境保护局对其罚款53万元。处罚事由为，采取逃避监管方式排放大气污染物和违反固体废物管理制。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•1.主要负责人未经安全知识和管理能力考核合格。•分析：管理人员不持证，安全意识和安全管理能力不足，对隐患认识不足，忽视安全生产主体责任，导致一些重大隐患长时间得不到整改。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•2.仪表特殊作业人员仅有1人取证，无法满足安全生产工作实际需要。•分析：特殊作业或特种作业通常安全风险等级较高，作业过程复杂，危险因素较多，故作业人员必须经过系统培训，经主管部门考核后持证上岗。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报3.生产装置操作规程不完善，缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标；无巡回检查制度，对巡检没有具体要求。•4.硝化装置设置联锁后未及时修订、变更操作规程。•分析：安全规章制度和操作规程不完善，作业人员易出现责任不落实、违章作业等行为。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•5.部分二硝化釜的DCS和SIS压力变送器共用一个压力取压点。•分析：DCS和SIS压力变送器共用一个压力取压点不符合安全规范，DCS是对生产过程的动态控制，确保生产过程稳定安全；SIS监测生产设置的运行状况，对出现异常工况迅速进行处理，使故障发生的可能性降到最低，使人和装置处于安全状态，共用一个压力取压点会造成SIS这一道最后的防线失去应急防护作用。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•6.构成二级重大危险源的苯罐区、甲醇罐区未设置罐根部紧急切断阀。•分析：构成二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•7.部分二硝化釜补充氢管线切断阀走副线，联锁未投用。•分析：重点监管的危险化工工艺的装置未实现自动化控制。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•8.机柜间和监控室违规设置在硝化厂房内。•分析：机柜间和监控室应设置在满足国家防火防爆等级标准的场所。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•9.部分岗位安全生产责任制与公司实际生产情况不匹配，如供应科没有对采购产品安全质量提出要求。•分析：安全生产责任制落实不到位，未建立全员安全生产责任制。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•10.现场管理差，跑冒滴漏较多；现场安全警示标识不足，部分安全警示标识模糊不清，现场无风向标。•分析：作业现场管理不到位。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•11.动火作业管理不规范，如部分安全措施无确认人、可燃气体分析结果填写“不存在、无可燃气体”等。•分析：动火等特殊作业应建立特殊作业管理制度并严格执行，作业前做好风险分析，落实安全措施，制定应急处置措施。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•12.苯、甲醇装卸现场无防泄漏应急处置措施、充装点距离泵区近，现场洗眼器损坏且无水。•分析：应急措施不到位，应急器材故障，作业场所选址不合理。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（二）安全通报•13.现场询问的操作员工不清楚装置可燃气体报警设置情况和报警后的应急处置措施，硝化车间可燃气体报警仪无现场光报警功能。•分析：作业人员不会使用安全设施设施，不熟悉应急处置措施，部分安全设施设备存在缺陷。四、企业劣迹斑斑，屡次被处罚和通报（三）政府部门多次点名批评•1.应急管理部官方网站2018年2月8日发布的《国家安全监管总局办公厅关于督促整改安全隐患问题的函》附件显示，江苏天嘉宜化工有限公司有13项安全隐患问题。其中包含缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标，构成二级重大危险源的苯罐区、甲醇罐区未设置罐根部紧急切断阀，苯、甲醇装卸现场无防泄漏应急处置措施等。•2.2018年4月，被央视《经济半小时》报道灌河口三个化工园区（燕尾港、堆沟港和陈家港）环境污染问题后，江苏省环保厅要求彻查灌云化工园区环境污染问题。位于江苏盐城市的响水生态化工园区（即陈家港化工集中区）受此影响，遭到部分停产整治。•2018年6月，江苏省政府办公厅印发《全省沿海化工园区（集中区）整治工作方案的通知》，对沿海地区南通、连云港、盐城三市辖区内所有化工园区及园区内所有化工生产企业展开整治。•2018年8月9日，响水县人民政府网站上发布《响水生态化工园区停产整治企业申请复产公示》，包括江苏天嘉宜化工有限公司在内的8家企业提交复产环保问题评估暨整改报告，公示期为半个月（2018年8月9日至2018年8月23日）。五、事故原因分析（初步分析，以官方调查结果为准）目前官方的事故调查报告还未给出，但有几点是显而易见：问题1：明明“出事”早有预兆，却一路“整改”，一路“绿灯”。“带病”生产，直到3月21日戛然而止，举国皆知。正如海恩法则所说：“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。”对事故隐患管理不到位，导致了事故隐患演变成特大事故。五、事故原因分析问题2：就目前根据现场照片推断，爆心在该厂固废仓库附近。据员工回忆，可能在“固废仓库外违规使用明火电焊，导致仓库发生爆炸，随后引爆了天然气管道”。违规进行动火等危险作业，安全措施落实不到位，可能导致了这起事故的发生。五、事故原因分析3.固废仓库有宽30多米，长40多米，里面分了区域的，哪里堆放硝化废物，哪里堆放黑焦油，哪里堆放其他废物有明确要求。但据受伤工人的说法“有时候废料多了，就不好说了，硝化废料都是用袋子装着堆在一起。”仓库分区堆放形同虚设，存在混放行为，固废之间发生反应也可能是造成此次事故的原因。五、事故原因分析4.据参与救援的消防员介绍，现在发生事故后，厂里已启动应急预案，在对救援无效的情况下，撤离了现在的作业人员。应急管理工作不到位，不能有效处置突发事故，造成了此次事故的扩大化。六、我们应该怎么做？1.一要积极主动作为，尽最大努力、以极大的责任感来做好安全生产工作。六、我们应该怎么做？2.牢牢坚守红线，要看好自己的门、管好自己的事，履职尽责。六、我们应该怎么做？3.在求实效上下功夫，真正将安全工作做好做实，杜绝形式主义。六、我们应该怎么做？4.前事不忘后事之师，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。安全工作一定要落到实处。习近平总书记的教诲：•当前形式主义、官僚主义依然突出，又有新的表现形式。要把力戒形式主义、官僚主义作为加强作风建设的重要任务，大力弘扬真抓实干作风，推进工作要实打实、硬碰硬，解决问题要雷厉风行、见底见效，面对难题要敢抓敢管、敢于担责。•形式主义实质是主观主义、功利主义，根源是政绩观错位、责任心缺失，用轰轰烈烈的形式代替了扎扎实实的落实，用光鲜亮丽的外表掩盖了矛盾和问题。谢谢大家！