肛肠科治疗操作规范增补

肛肠科治疗操作规范（增补）目录第一节痔的手术一、内痔注射疗法（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、开放式痔切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、闭合式痔切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、痔上黏膜环切订合术（PPH）（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项五、闭合式痔切除术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项第二节肛瘘一、肛瘘挂线术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、肛瘘切开术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第三节肛裂一、肛裂切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、内括约肌切断术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第四节肛管及直肠脱垂一、直肠脱垂注射疗法（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项二、Ripstein直肠固定术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项三、直肠前壁折叠术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项四、经会阴部脱垂肠管切除术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项五、肛门环缩术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项六、STARR手术（一）适应症（二）禁忌症（三）操作方法及程序（四）注意事项第五节直肠息肉一、经肛门局部切除术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项二、经骶尾局部切除术（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项第六节藏毛窦等骶尾部窦道一切除一期缝合（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项二切除部分缝合（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项三切除伤口开放次期缝合（一）适应症（二）操作方法及程序（三）注意事项第一节痔的手术一、内痔注射疗法（一）【适应证】Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔。（二）【禁忌证】有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。合并肛裂、肛瘘、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡和炎症者。妊娠期妇女。（三）【操作方法及程序】体位及注射前检查：可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。肛管及直肠腔消毒后置入肛门镜明确痔的位置。向上向下推移肛门镜，使内痔突入镜内。消毒后将针刺入内痔黏膜下层。抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据所使用的药物及剂量再继续注射。注射完毕后，将针抽出。一般每次注射1～3个内痔。（四）【注意事项】注射药液避免在同一平面，防止治疗后形成环状狭窄。注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬节和坏死。注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅注入黏膜层，都易引起坏死。注射药量避免过大，过大易引起硬节、坏死、大出血等并发症。二、开放式痔切除术（一）【适应证】Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。（二）【禁忌证】有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。合并肛周脓肿、复杂性肛瘘、结直肠炎者慎行该手术。妊娠妇女。（三）【操作方法及程序】术前准备：术日晨洗肠1～2次;采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水。麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。显露内痔：可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一～3cm的V形切口。用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和内括约肌表面分离，向上达内痔的根部。可吸收缝线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留～1cm痔蒂残端。其他部位的痔以同法切除，检查无出血后将各结扎的痔蒂推至肛管内。（四）【注意事项】手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织。分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。结扎痔蒂可靠，以防术后出血。术后给予适当抗生素，渗透性粪便软化剂，保持大便通畅。便后温热坐浴，保持创面清洁。三、闭合式痔切除术（一）【适应证】Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。（二）【禁忌证】同“开放式痔切除术”。（三）【操作方法及程序】术前准备、体位、麻醉同“开放式痔切除术”。组织钳夹住齿状线下外痔和（或）皮赘，用组织剪沿肛管方向剪开，显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌，继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织，至此分离到痔组织的最上端。用止血钳夹于痔蒂，用可吸收缝线将痔蒂贯穿结扎，然后切除痔组织。（四）【注意事项】同“开放式痔切除术”。四、痔上黏膜环切订合术（PPH）（一）【适应证】内痔Ⅲ、Ⅳ度伴有环状脱垂者。单个脱垂内痔以局部切除为宜者。（二）【操作方法及程序】病人取截石位或折刀位。保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器,取出内栓并加以固定。放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上～做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可据实际情况行双重荷包缝合。放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。旋紧吻合器，女性病人注意勿夹入阴道后壁组织。击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。（三）【注意事项】注意观察术后出血（包括早期及1周左右的继发性出血）。围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物。五、血栓性外痔摘除术（一）【适应证】发病在1～3d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病3～4d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗。（二）【操作方法及程序】术前无需特殊准备。局麻后，在血栓所在处做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整地摘除。如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。（三）【注意事项】血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。如血栓较大，皮肤过多，可切除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。第二节肛瘘一、肛瘘挂线术（一）【适应证】距肛缘3～5cm以内，有内、外口的低位肛瘘。肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘。复杂性肛瘘行切开或切除术的辅助方法。（二）【禁忌证】伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。病人肛门周围有皮肤病。癌症并发的肛瘘。（三）【操作方法及程序】术前3～4h灌肠1次。局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。病人可取侧卧位、截石位或折刀位。先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿状线附近处找到内口。然后将示指伸入肛管，摸索探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。将探针头从瘘管内完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内、外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎然后松开止血钳，切口敷以凡士林油纱布。（四）【注意事项】要正确地找到内口，注意探针插入时不能使用暴力，以防造成假道。一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。术后每日用温水或1∶5000高锰酸钾温水坐浴，并更换敷料。橡皮筋一般在10d左右脱落，若10d以后橡皮筋仍未脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。橡皮筋脱落后，应每日检查创口，勿使创面肉芽组织从基底部向外逐渐生长，防止表面皮肤过早粘连。二、肛瘘切开术（一）【适应证】低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织较少者。黏膜下瘘或肛管皮下瘘。在多发性肛瘘的病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。配合挂线术治疗高位或复杂性肛瘘。（二）【禁忌证】同“挂线术”。（三）【操作方法及程序】术前3～4h灌肠1次。局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。病人可取侧卧位、截石位或折刀位。对低位直型肛瘘可用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。用刮匙刮除管壁坏死组织，必要时切除周围瘢痕组织。对低位弯型肛瘘，先在肛管内塞入一块白纱布，再从外口注入亚甲蓝少许，如纱布染有蓝色，有助于寻找内口，并便于手术时辨认瘘管的走向。(1)用有槽探针缓慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探针用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。(2)再将有槽探针插入瘘管的残余部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针表面组织，直到瘘管完全切开为止。(3)用刮匙刮除染有蓝色的坏死组织和肉芽组织。再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成为一宽阔的创面，仔细止血，填塞凡士林油纱条。（四）【注意事项】1肛瘘切开术成功的关键在于：正确寻找到内口;切开全部瘘管，包括主管、支管及交通管;术后创口引流通畅。否则会导致手术失败。术后每天换药，勿使创面肉芽组织由基底部向上生长，防止皮肤过早粘连，造成假愈合。三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术蹄铁型肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管由一侧坐骨肛门窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状。在齿状线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，以后者多见。应采用切开＋挂线术。（一）【适应证】蹄铁型肛瘘。（二）【禁忌证】伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。（三）【操作方法及程序】骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管直到两侧管道在接近后中线相遇，再用有槽探针仔细探查内口，内口多在肛管后正中线的齿状线处。如瘘管在肛直环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部及浅部。如内口过高或瘘管通过肛直环上方，须采用挂线术，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋或粗丝线由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛直环上，这样可以避免因一次切断肛直环而造成肛门失禁。剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织，彻底止血后创面填以凡士林油纱布。（四）【注意事项】可行分期手术，第一期将肛直环下方的瘘管切开，环上方挂上粗丝线，并结扎紧。第二期待大部分伤口愈合后，肛直环大部分已粘连固定，再沿挂线处切开残余的小部分肛直环。在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要的一环，正确的换药可以促进创口的生长，加速愈合。因此换药时应注意：①要询问病人有无发热、疼痛等症状，若有是否与创口有关，还要结合创口的情况，判断是否相符。②注意肉芽组织生长是否健康，有无水肿。③创口有无分泌物，压迫创口周围有无分泌物继续渗出。④在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。创口生长缓慢，若创口大而深，生长缓慢是正常的。若生长过于缓慢要注意下列因素：①是否合并有其他疾病，如糖尿病、结核等。②创口内有异物存留，如丝线、敷料或食物残渣等。③换药不当，处理不及时，造成创口粘连或假道形成。第三节肛裂一、肛裂切除术肛裂切除术是将肛裂及并发病变完全切除，形成一新伤口自愈。（一）【适应证】长期反复发作的慢性肛裂和长时间经非手术治疗无效的肛裂。肛裂基底部可见内括约肌，肛管皮肤角化不完全。合并有外痔、内痔、肥大肛乳头和肛管狭窄。（二）【禁忌证】肛管及肛周皮肤有感染者，宜在感染控制后再行本手术。（三）【操作方法及程序】局麻后扩肛，显露肛裂。由齿状线上方向下至肛缘外切开肛裂，切除肛裂边缘瘢痕组织、肥大肛乳头及外痔，形成一梭形伤口。将黏膜缝于齿状线，肛管内放置凡士林油纱条。（四）【注意事项】切开肛裂时切口不要过深，避免损伤肛直环，造成大便失禁。切除肥大肛乳头时防止出血，必要时可将肥大肛乳头基底部缝扎后再切除。二、内括约肌切断术内括约肌易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因。故可用内括约肌切断术治疗肛裂。（一）【适应证】单纯肛裂，便后剧痛，伴有肛管括约肌痉挛。长时间非手术治疗无效的病人。（二）【操作方法及程序】后位内括约肌切断术(1)局麻后，用双叶肛门镜显示后正中处肛裂，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自