医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:申请核定项目类别:名称:选址:所有制形式:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其他提交文件目录:(1)选址报告;()(2)可行性研究报告;()(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;()(4)其他。()设置单位(人):（章）附表1-1设置地的区、县（市）卫生计生行政部门意见年月日（章）审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月日附表1-2资信证明设置单位(人)地址资金总额:万元。其中:固定资金:万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明___________________卫生计生委（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。______________________医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件：本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日设置医疗机构批准书批准文号：长卫政函字()第号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：本批准书有效期至年月日止。\批准机关：(章)年月日医疗机构名称申请核定表湘卫字()第号设置单位(人)(章)地址:邮编:电话:申请核定名称:备注：1、类别2、性质3、床位4、服务对象5、其他设置地的区、县(市)卫生计生行政部门初审意见:(章)年月日审查人员意见:签字:年月日主管领导意见:签字:年月日主任核批:签字:年月日