机动车保险投保单

投保人名称/姓名国籍/注册地联系人姓名固定电话移动电话投保人住所邮政编码身份证号码组织机构代码联系人姓名固定电话/移动电话电子邮箱　　　□□□□□□被保险人□自然人姓名：□□□□□□□□□□□□□□□□□□被保险人单位性质□党政机关、团体　　　□事业单位　　　□军队（武警）　　　□使（领）馆□个体、私营企业　　　□其他企业　　　□其他投保人　　　□□□□□□　　　　　　　　　　　　机动车保险投保单　　投保单号：　　欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容。据实回答本公司就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。每辆机动车只需投保一份机动车交通事故责任强制保险，投保后相关内容若发生变动，请及时通知本公司。1、投保人、被保险人信息　　　　　　　　　□单车　□车队　　　本次投保数量　　　　大客户协议号：□法人或其他组织：被保险人住所邮政编码行使证车主号牌号码号牌底色厂牌型号发动机型号ＶＩＮ码车牌号已使用年限　　　年已行使里程车身颜色机动车种类机动车使用性质　名称购置时间　重置价行使区域婚姻准驾车型□是□否□是□否核定人数：　　　　　　　　人核定载质量：　　　　　千克□蓝　□黑　□白　□白蓝　□其他颜色　　□□□□□□□□□□□□□□□□□　　　□□□□□□注：为确保您能享受本公司优质的客户服务，请务必详细提供以上信息。2、投保车辆资料信息　　　　　　　　　　　　　　　　　有无投保单附表：　□有　　□无被保险人　初次登记日期：　　年　　　月　　　　　　　　公里□黑色　□白色　□灰色　□蓝色　□绿色　□紫色　□粉色　□棕色　□其他颜色被保险人与车辆的关系□所有　□使用　□管理排量/功率：　　　　　Ｌ/ＫＷ是否二手车：□否　　□是二手车交易价格　　　　万元上年赔款　　　　次□客车　　□货车　　□客货车两用　　□挂车　　□摩托车（不含三轮）　□测三轮　　□兼用型拖拉机　　□运输型拖拉机　　□低速载货汽车　　□特种车:请填用途□家庭使用　　□非营业企业　　□非营业党政机关，事业团体　　□非营业个人　　　　□出租/租赁　　□城市公交　　　□公路客运　　　　　　　　　　□营业性质货运新增设备：□有　□无新增设备是否投保：□是　　□否新增设备重置价之和：　　　　　　　元□中国境内（不含港澳台）　　　□投保地所属行政区　　　□场内，描述：　　　　　　□固定线路，线路描述：车辆描述指定驾驶员姓名驾驶证号码　　连续　　　　年无赔款上一年度交通事故行为：□有　　□无是否忠诚客户：□是　　□否车辆有无改装：□有　　□无新增设备清单　□□□□□□□□□□□□□□□□□□　□□□□□□□□□□□□□□□□□□附加不计免赔率特约　　□　　□　　□　　□　　□□国产玻璃□进口玻璃□附加可选免赔率特约（备选免赔金额：300.500.2000）特别约定基础保费特别约定：3、投保事项期望保险期间自2011年3月1日起至2012年2月28日24时止　　　　　　　　　□商业车险投保险别□车上人员责任险驾驶人　　　　人乘客　　　　　人□附加车身划痕损失险□附加新增加设备损失险保险金额/责任限额（元）□车辆损失险：新车购置价　　　　　元□商业第三者责任险免赔金额：□附加火灾、爆炸、自然损失险□附加不计免赔率特约　无责任死亡伤残赔偿限额保险费合计（人民币大写）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（￥：　　　　　元）□盗抢险□附加交通事故精神损害赔偿险□附加车上货物责任险□附加玻璃单独破碎险□附加停驶损失险：日赔偿金额　　元　　天□附加自然损失险无责任财产损失赔偿限额与道路违法行为和交通事故联系浮动比例□交强险死亡伤残赔偿限额医疗费用赔偿限额财产缺失赔偿限额　　交强险保单号：　　　　　　　　　　　　　　　交强险承包公司：整备质量：　　　千克　　若投保人无法提供整备信息，按以下公计算：整备质量＝　总质量－核定载质量纳税人识别账号：□□□□□□□□□□□□□□□□车辆注册地（城市）：完税凭证(减免税证明号）□□□□□□□□保险费合计（人民币大写）：　　　　　　　（￥：　　　　元）其中救助基金（　℅）　￥　　　　元交强险请勿重复投保，重复投保仍只能获得一份保障，若您不在本公司投保交强险，请告知交强险投保情况：无责任医疗费用赔偿限额开具税务机关：　　投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除、投保人/被保险人义务部分。赔偿处理等内容）向本人作了明确说明，本人已充分理解：本人在此授权保险人可为本保险合同的订立及代缴车船税等工作向第三方收集、披露与本保险有关的资料：上述填报事项均真实准确，目前车辆保养状态良好且将继续保持：同意以此投保单作为订立保险合同的依据。　　投保人签名/签章：合同争议解决方式□诉讼　　　　　□提交　　　　　　　　　　　　仲裁委员会仲裁车船税总重量：　　　千克验车验证情况□免检　　□已验车验证　　□未验车　　□未验证验车验证责任人（签名）：注：阴影部分内容由公司业务人员填写业务标识：□初审人签名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日业务来源□直接业务　　□互动业务　　□柜台业务　　□电话业务　　□网上业务　　□经纪业务　□个人代理□□专业代理　　□代理（经纪）人名称业务归属机构：　　　　　　　　　　归属业务员（签名）　　　　　　　　业务代码　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□党政机关、团体　　　□事业单位　　　□军队（武警）　　　□使（领）馆□个体、私营企业　　　□其他企业　　　□其他　　　□□□□□□　　　　　　　　　　　　机动车保险投保单　　投保单号：　　欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容。据实回答本公司就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。每辆机动车只需投保一份机动车交通事故责任强制保险，投保后相关内容若发生变动，请及时通知本公司。1、投保人、被保险人信息　　　　　　　　　□单车　□车队　　　本次投保数量　　　　大客户协议号：□蓝　□黑　□白　□白蓝　□其他颜色　　　□□□□□□注：为确保您能享受本公司优质的客户服务，请务必详细提供以上信息。2、投保车辆资料信息　　　　　　　　　　　　　　　　　有无投保单附表：　□有　　□无　　　　　　　　公里□黑色　□白色　□灰色　□蓝色　□绿色　□紫色　□粉色　□棕色　□其他颜色排量/功率：　　　　　Ｌ/ＫＷ□客车　　□货车　　□客货车两用　　□挂车　　□摩托车（不含三轮）　□测三轮　　□兼用型拖拉机　　□运输型拖拉机　　□低速载货汽车　　□特种车:请填用途□家庭使用　　□非营业企业　　□非营业党政机关，事业团体　　□非营业个人　　　　□出租/租赁　　□城市公交　　　□公路客运　　　　　　　　　　□营业性质货运新增设备重置价之和：　　　　　　　元□中国境内（不含港澳台）　　　□投保地所属行政区　　　□场内，描述：　　　　　　□固定线路，线路描述：　初次领证日期　　连续　　　　年无赔款车辆有无改装：□有　　□无保险费（元）备注3、投保事项自2011年3月1日起至2012年2月28日24时止保险费合计（人民币大写）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（￥：　　　　　元）与道路违法行为和交通事故联系浮动比例　　℅　　交强险保单号：　　　　　　　　　　　　　　　交强险承包公司：　　若投保人无法提供整备信息，按以下公计算：整备质量＝　总质量－核定载质量车辆注册地（城市）：保险费合计（人民币大写）：　　　　　　　（￥：　　　　元）其中救助基金（　℅）　￥　　　　元交强险请勿重复投保，重复投保仍只能获得一份保障，若您不在本公司投保交强险，请告知交强险投保情况：开具税务机关：　　投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除、投保人/被保险人义务部分。赔偿处理等内容）向本人作了明确说明，本人已充分理解：本人在此授权保险人可为本保险合同的订立及代缴车船税等工作向第三方收集、披露与本保险有关的资料：上述填报事项均真实准确，目前车辆保养状态良好且将继续保持：同意以此投保单作为订立保险合同的依据。　　投保人签名/签章：□诉讼　　　　　□提交　　　　　　　　　　　　仲裁委员会仲裁验车验证责任人（签名）：注：阴影部分内容由公司业务人员填写　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日□直接业务　　□互动业务　　□柜台业务　　□电话业务　　□网上业务　　□经纪业务　□个人代理□□专业代理　　□代理（经纪）人名称业务归属机构：　　　　　　　　　　归属业务员（签名）　　　　　　　　业务代码