银屑病的内用药物治疗原则简介

银屑病的内用药物治疗原则简介严重程度的分类在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估定义银屑病严重程度的方法称为十分规则：体表受累面积(BSA)10%(10只手掌的面积)银屑病严重程度指数（PASI）10皮肤病生活质量指数（DLQI）10即为重度银屑病BSA﹤3%为轻度，3％～10%为中度还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素BSA☆方法简单，好学易用◊受累体表面积易被高估该方法假定单只手掌面积为体表面积的1％；实际上单只手掌面积为体表面积的male:0.8%female:0.7%children:0.94%FredrikssonT,PetterssonU.Dermatologica1978;157:238-44头面h躯干t上肢u下肢l4个部位5种程度3项症状红斑E浸润I鳞屑D无症状0轻度1中度2显著3非常显著46类面积A（每个部位的受累面积)＜10%110-29%230-49%350-69%470-89%590-100%6PASI=0.1(Eh+Ih+Dh)Ah+0.2(Eu+Iu+Du)Au+0.3(Et+It+Dt)At+0.4(El+Il+Dl)AlPASI治疗治疗原则银屑病治疗的目的在于控制病情；延缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免副作用；提高患者生活质量。特别注意：要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案。外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。初次治疗即迅速控制症状减少受累的体表面积减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度力求长期缓解避免复发尽量避免副作用提高患者的生活质量银屑病治疗的目标内用药治疗1.抗生素：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等2.甲氨蝶呤：是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤主要用于红皮病型银屑病:不是首选关节病型银屑病急性泛发性脓疱型银屑病:不是首选,骨髓抑制更明显严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖广泛性斑块型银屑病:首选。尤其适用于急性炎症期斑块型(有渗出倾向,炎症反应明显,鳞屑少、干、不易剥脱的)2．甲氨喋呤(MTX)MTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角质形成细胞增殖另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim)，对肝脏的损伤较轻，但疗效不如MTX2．甲氨喋呤(MTX)剂量：现应用周间歇治疗(每12h1次，在36h内共服3次)，单次给药疗效好但副作用大，静脉给药比口服好试验剂量：2.5或5mg平均剂量：10-15mg/周最大剂量：不超过15-30mg/周逐渐减量：每4周减2.5mg2．甲氨喋呤(MTX)其毒性为时间依赖性，非剂量依赖性主要副作用有厌食、口疮性口炎、造血系统及肝功能障碍、肺纤维化、生殖毒性开始及增加剂量后7-14天一定监测全血（维持治疗期每月监测）每次累积剂量达1-1.5g时应监测肝纤维化或轮替治疗禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等：男、女受孕前均应停3月2．甲氨喋呤(MTX)肝毒性限制了使用人群肝硬化扫描（fibroscan）联合纤维化检测（fibrotest）是非常敏感的评估肝硬化的无创技术服用小剂量叶酸、亚叶酸可减少不良反应：应用MTX时不用药物间相互作用非甾体解热镇痛药抗惊厥药磺胺类水杨酸盐2．甲氨喋呤(MTX)2．甲氨喋呤(MTX)在类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者中因心血管意外导致的死亡风险降低70%2．甲氨喋呤(MTX)典型的可用甲氨蝶呤患者：1、任何健康患者无*巨红细胞症*过度饮酒有*有效避孕2、外周银屑病性关节炎3.维A酸类：阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病型银屑病是有效的长期使用是安全的，无时间的限制，因此持续治疗是有效的3.维A酸类：首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病急性进展期（有渗出倾向、炎症反应明显）不宜用，易致红皮病，尤其是有红皮病史的斑块型易复发红皮病，慎用单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病3．维A酸类阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，两者疗效类同；后者口服易吸收，分布广泛，亲脂性比前者小得多，半衰期仅为50h，对泛发性脓疱性银屑病时用量较大(约40mg/d)，对红皮病型银屑病仅需较低量(25mg/d)；对广泛性斑块状银屑病与UVB或PUVA联合治疗高度有效。3．维甲酸有效的系统维甲酸类是银屑病的最佳长期维持治疗药物（长达30年的持续治疗）但不幸的是，由于持续的致畸性，几乎不可能用于育龄妇女，男性也需避孕虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用3．维甲酸阿维A的理想使用患者：年轻、瘦弱、无血脂升高的男性监测治疗前、皮损清除期剂量，每2周复查，维持期，每8周复查：血常规、肝功能、血脂药物间相互作用：四环素、酒精、黄体激素避孕剂适用于联合治疗4．环孢素具有抑制KC增殖、调节细胞因子及降低中性粒细胞趋化性等作用。剂量诱导期：3-4mg/kg/日，1月内无改善可增量，5mg/kg/日，如6周内对5mg/kg/日无反应停药维持期：以0.5-1mg/kg的剂量递减至最小维持量2.5-3mg/kg/日，2年其新型微小乳剂neoral能更好更迅速的吸收，具较大的生物利用度，对本病疗效更好。4.环孢素：肾毒性是其主要的不良反应,因此要认真监测,必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效,但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。4．环孢素不需要避孕，必要时可在怀孕期间给以环孢素。即使血肌酐正常，也可发生重度肾功能不全补充镁通过调节一氧化氮酶活性防止慢性环孢素肾毒性。PUVA禁用或既往PUVA治疗200次者禁用4．环孢素当剂量低、血肌酐低、血舒张压低、年轻、治疗期短时，耐受性极佳。理想的使用环孢素患者：年轻、健康、舒张压低的瘦女性5.糖皮质激素:应用糖皮质激素可能导致红皮病型或泛发性脓疱型银屑病,因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病型银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱型银屑病；可造成严重关节损害的急性多发性关节病型银病。8.吗替麦考酚酯:是一种新型免疫抑制剂可抑制淋巴细胞的增殖。主要用于中度以上斑块状银屑病和关节病型银病。用药期间应定期查血常规、肝肾功能。9.羟基脲:应用较少。疗效略低于前述药物但相对便宜，禁忌症和不良反应较少，可应用于不能耐受其他系统疗法的有高血脂症，轻度肾功能不全和心肺疾病的患者。10.其他可能应用的药物:柳氮磺胺吡啶、他克莫司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素、斯奇康银屑病的免疫治疗灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，皮内注射可显著改善银屑病症状。研究还发现，皮内注射有免疫调节作用的T细胞肽，通过增加IL-10含量，降低TFN-γ的产生等,使得Thl型向Th2型转换，对银屑病有治疗效果。新型免疫抑制剂他克莫司是一种结构不同但作用机理类似于环孢素的外用大环内酯类抗生素药物子囊霉素也属于一种大环内酯类抗生素用于治疗特应性皮炎已取得显著疗效，在封包下治疗银屑病亦有效，同他克莫司一样，非封包的情况下则治疗无效。目前正在对系统应用子囊霉素的安全性和有效性进行研究观察。雷帕霉素是一种主要用于预防移植排斥反应的第三代大环内酯类药物，其作用机理是抑制T细胞增殖和S6激酶活性，但副作用较少，不引起肾毒性和高血压。研究发现，低剂量雷帕霉素(3mg/m2.d)和低剂量环孢素(1.5mg/kg.d)联合应用与单独大剂量环孢素(5mg/kg.d)治疗慢性斑块状银屑病疗效相同，但副作用明显减轻。雷帕霉素局部外用也有一定疗效。生物制剂治疗1、依那西普：依那西普是一种人源TNF-α受体抗体融合蛋白，能与可溶性TNF-α、TNF-b结合，并使之丧失生物活性。该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎，2002年批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常型银屑病。依那西普是中国惟一经食品药品监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂,另外，还有一些制剂目前正在进行临床试验选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量（DLQI10）；病情持续6个月，治疗无效，需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条：(1)病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；(2）不能耐受标准系统性治疗;(3）对标准治疗无反应;(4）必须反复住院才能控制病情;(5)因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用;(6)患有严重的红皮病型和脓疱型银屑病;(7)患有关节病型银屑病。推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周维持治疗。本药有助于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻疲劳感。生物制剂治疗2、英利昔单抗：是一种TNF-a单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-a的细胞，还能诱导活化T细胞凋亡。对不稳定的红皮病型或脓疱型银屑病可迅速控制病情，与甲氨蝶呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必须缓慢注射。2、英利昔单抗：美国FDA在2006年批准该药用于治疗银屑病推荐用法：5mg/kg,静脉点滴给药时间为第0，2，6周，以后每8周1次。生物制剂治疗3、戈利木单抗：是一种全人源化的抗TNF-a的IgG1k单克隆抗体。加拿大FDA已批准戈利木单抗与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度活动性类风湿性关节炎成人患者的症状与体征，单用或与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度银屑病关节炎成人患者的症状与体征。每月1次，皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者关节症状、皮损及甲损害。生物制剂治疗-未增加疗效-成本极高-长期安全性仍有待评价但通过经典系统治疗难控制病情的患者，生物制品治疗是不可替代的抗血管生长药物血管生成是银屑病发病过程中的一个关键部分；研究显示，血管内皮细胞生长因子(VEGF)在促进斑块型银屑病的血管生成中起关键作用。最近合成的数种血管生成拮抗药物，包括endostatin和卟啉类似物，在肿瘤动物模型中已显示出较好疗效。酪氨酸激酶抑制剂SU5416，可显著降低增生性疾病中的血管内皮生长因子的水平。SU5271为SU5416类似的化合物，可降低表皮生长因子受体的功能并可体外抑制银屑病KC的生长。上述制剂均可成为银屑病潜在的治疗药物。针对核受体研制的新型药物利阿唑(liarozole)是一种维A酸模拟物，为维A酸代谢阻滞剂，现临床已用于慢性斑块型和掌跖脓疱型银屑病的治疗。利阿唑和阿维A酯最主要差别是其本身并不属于维A酸，它是通过增加组织和血液中内源性维A酸量来发挥疗效，停药1-2d即可恢复正常，使育龄期女性患者更易于接受。从理论上讲，停药后第一个月经周期受孕应当