异地就医申请表

附件2：姓名性别出生日期证件类型证件号码联系电话单位名称转出医院转入医院临床诊断此表一式三份，参保人员、定点医院、参保地医保经办机构各执一份经办人：参保人员转外就医审批表审批人：年月日病情摘要：经治医师：科室主任：年月日医院意见：医保办：分管院长：年月日参保地经办机构审批意见：附件1：姓名性别出生日期证件类型联系电话证件号码单位名称异地类别异地邮编异地住址异地定点医院一异地定点医院二此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份所在单位（签章）年月日参保地经办机构（签章）年月日就医地经办机构（签章）年月日参保人员异地就医申请表异地定点医院三审批意见：审批意见：审批意见：照片退休异地安置□异地工作□异地转院□其他□参保地行政区划就医地行政区划单位编号单位名称医保参保人员类别姓名性别出生日期异地就医原因证件类型证件号码个人编号异地住址异地邮编联系电话异地就医起始日期异地就医截止日期转诊医院申请病种码/名称申请转诊医师意见申请转诊医院意见参保地经办机构意见就医地经办机构意见经办人经办日期制表日期:年月日参保人员转外就医审批表参保地行政区划就医地行政区划单位编号单位名称医保参保人员类别姓名性别出生日期异地就医原因证件类型证件号码个人编号异地住址异地邮编联系电话异地就医起始日期异地就医截止日期异地就医定点医院编号异地就医定点医院编号异地就医定点医院编号参保地经办机构意见就医地经办机构意见经办人经办日期制表日期:年月日参保人员异地就医申请表期间:年月单位:元序号统筹地区编码统筹地区名称应收总额应付总额差进(应收差)差出(应付差)合计制表日期:年月日江苏省内异地就医医疗费用结算汇总表(表四)期间:年月序号统筹地区编码统筹地区名称差出(应付差)合计制表日期:年月日＿＿统筹地区省内异地就医医疗费用结算差出明细表(表五)期间:年月序号统筹地区编码统筹地区名称差进(应收差)合计制表日期:年月日＿＿统筹地区省内异地就医医疗费用结算差进明细表(表六)附件2：姓名性别出生日期证件类型证件号码个人编号单位编号单位名称参保地行政区划就医地行政区划医保参保人员类别异地邮编异地住址异地就医起始日期异地就医截止日期联系电话申请病种码/名称转诊医院异地就医原因申请转诊医师意见申请转诊医院意见参保地经办机构意见就医地经办机构意见参保人员转外就医审批表签章：日期：年月日经办人：经办日期：年月日制表日期:年月日签章：日期：年月日签章：日期：年月日签章：日期：年月日签章：日期：年月日附件1：姓名性别出生日期证件类型证件号码个人编号单位编号单位名称参保地行政区划就医地行政区划医保参保人员类别异地邮编异地住址异地就医起始日期异地就医截止日期联系电话参保地经办机构意见就医地经办机构意见参保人员异地就医申请表异地就医定点医院编号一签章：日期：年月日签章：日期：年月日经办人：经办日期：年月日制表日期:年月日异地就医定点医院编号二异地就医定点医院编号三