中毒和血液净化治疗

中毒与血液净化治疗中毒重症诊断与症状评估•（一）中毒重症诊断•不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准；•部分常见的中毒如有机磷中毒，汞中毒，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。•绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。1998年美国HMSPesson提出了一个中毒严重度评分标准（PSSPoisoningseveritgScore）。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。•PSS分为五级•0级为无症状，•1为轻度，•2为中度，•3为重度，•4为死亡，•凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。中毒症状诊断与评估•（二）中毒病情评估•1，中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如PSS。•2中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后24小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性先评估。如白草枯中毒。二、中毒重症处理•（一）重症监护管理•一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗。二、中毒重症处理•（二）重症加强治疗•包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重并发症处理•1、心脏呼吸骤停•2、心律失常•3、中毒性呼吸衰竭•4、中毒性脑病•5、急性肾功能衰竭•6、急性中毒性肝病•7、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征•8、其他并发症处理三、中毒与血液净化治疗•（一）血液净化治疗的基本概念•血液净化是将患者血液引出体外通过净化装置，清除某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液过滤、血液透析过滤、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。•（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症•1血液净化治疗中毒的适应症:•（1）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。•（2）两种以上毒（药）物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。•（3）病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温等。•（4）机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全•（5）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。•（6）毒（药）物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）三、中毒与血液净化治疗•2、以下情况不建议血液净化治疗•（1）作用迅速的毒物（如氯化物）•（2）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时；•（3）毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒的后期）•（4）为造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）•3、禁忌症：无绝对禁忌症•4.最佳治疗时机如果条件允许，要尽早开展血液净化。最好在中毒一小时内采取措施血液净化救治中毒的机理清除毒物血液净化1、血液透析（HD）血液透析（HD）•1、清除范围；一般小于500道尔顿（D）的小分子物质•2、急、慢性肾功能衰竭•3、水瀦留：急性肺水肿、充血性心衰，调节电解质、酸碱平衡•4、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等•5、操作繁琐，工作量大•1、清除范围；一般小于30-50千道尔顿（KD）•2模仿肾小球过滤（对流机制）和和肾小管的重吸收功能•3、需补充置换液（18-40L\次）•4、血流动力学稳定，调节水、电解质、酸碱平衡•5、对于大分子毒物能比较有效清除•6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失•7、操作繁琐，工作量大2血液滤过HF3血浆置换（PE）•1、清除范围广，有效•2、血浆来源的短缺•3、潜在的血源性疾病的感染•4、损失了大量有益物质4、血液灌流（HP）•血液灌流液称血液吸附。（分为全血和血浆吸附）某些外源•将血液借助体外循环，引入装有固态吸附的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物、药物、代谢产物，达到血液净化的一种治疗方法。灌流的适应症与禁忌症（一）适应症•1、急性药物或毒物中毒•2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。•3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症•4、脓毒症或系统性炎症综合症•5、银屑病或其他自身免疫性疾病•6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等（二）禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。血液灌流（HP）•1、清除范围；500到十几万D•2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用•3、需要具备良好的生物相容性•4、树脂和活性炭•5、疗效迅速、确切动力设备血液净化治疗时机选择•最佳时机；一般在6-8小时内，最好在1小时内•应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。•原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。•治疗越早效果越好血液净化治疗原则•早期、足量、如有条件、联合治疗•密切监测血药浓度和重要脏器功能血液净化治疗方案•1、一般中毒，单泵全血灌流1-2次治疗•2、特殊中毒，如百草枯，早期，足量•3、可能引起肾功能损害的毒物中毒采用HP联合HD或HF治疗•清除炎性介质采用HP联合CVVH治疗•5、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定毒物的理化特征对血液净化清除毒物效果的影响分子量清除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性