医学影像学-呼吸系统

医学影像诊断学呼吸系统目的要求呼吸系统常用影像学检查方法呼吸系统的正常影像表现呼吸系统的基本病变影像表现支扩、肺炎、肺脓肿、肺结核、原发性肺癌及纵隔肿瘤的X线、CT、MRI表现。常用的影像学检查方法透视摄片：(1)正位：后前位、前后位(仰卧位、侧卧水平投照、前弓位)(2)侧位(3)左右斜位特殊检查：体层摄影、高千伏摄影造影检查：血管造影、支气管碘油造影CT检查MRI检查胸部透视(chestfluoroscopy)优点：方法简单、可动态观察缺点：不易发现细微病变无永久图像记录胸部摄影（Radiograph)-后前位Posteroanteriorchest(PA)摄片-侧位Lateralchest患侧靠片，确定病变在肺或纵隔内的位置摄影-前后位(AP)anteoposterior适用不能站立者前弓位lordoticviews用于显示肺尖及与锁骨、肋骨重叠的病变摄影-斜位Obliquechest可观察心脏各腔室大小支气管造影Bronchogram肺动脉造影动脉期静脉期CT检查•扫描技术与参数•平扫:常用高分辨率CT:小结节，支气管扩张，弥漫性肺病螺旋CT三维重建肺功能成像低剂量CT增强:动态增强，CTA，CT灌注CT引导下穿刺活组织检查MRI检查•MRI平扫•MRA•MR功能成像正常胸部X线表现•胸廓：软组织、骨骼•气管、支气管•肺：(1)肺叶、肺段、肺小叶(2)气管、支气管•(3)肺野、肺门、肺纹理•胸膜•纵隔•横膈胸廓—软组织胸锁乳突肌及锁上皮肤皱褶胸大肌女性乳房女性乳头•胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房影乳头影胸廓•骨骼:肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎肩胛骨颈肋肋软骨钙化肋分叉气管及支气管•气管长11-13cm，宽1.5-2cm，在第5-6胸椎平面分为左右主支气管•气管分叉角为60-85°，两侧主气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管及肺泡囊。60-85肺-肺野为重迭的肺叶和肺段投影所成，X线表现为透明区域，双侧透明度基本对称。分内、中、外带和上、中、下野肺门：是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的投影总和，位于两中野内带2-5前肋间，左高于右1-2cm，分上、下两部，肺门角，侧位“逗号”状。肺门大小、位置和密度改变肺纹理自肺门向肺野放射分布的干树枝状影，主要成分是肺动脉分支。X线表现：由肺门和向肺野呈放射状延伸的树枝状阴影。观察其多少、粗细、分布、有无扭曲变形等。肺—两侧肺叶、肺段和支气管分支肺实质与肺间质•肺实质：为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构。•肺间质：是肺的支架组织，分布于支气管、血管周围、肺泡间隔及脏胸膜下。正常胸片上，肺间质不能显示。纵隔的分区上、中、下，胸骨柄体交界---T4下缘T4下缘---T8下缘(肺门下缘)前、中、后，气管、升主动脉、心脏前缘，食管前壁纵隔（mediastinum)：位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间。其中主要结构为心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织横膈：薄肌腱组织，左右两叶，光滑园顶状，肋隔角尖锐，心隔角稍钝，位置9-10后肋(6前肋)，右高•胸膜壁层，脏层，胸膜腔•水平裂•右侧斜裂•左侧斜裂正常胸部的CT扫描肺窗主动脉窗层面右上叶支气管层面中间支气管层面中叶支气管层面心室层面正常胸部的CT扫描—纵隔窗胸部基本病变及其影像表现•支气管阻塞性表现；支扩•肺部病变：肺气肿、肺不张、实变、钙化、结节与肿块、空洞与空腔、肺间质病变•胸膜病变：积液、气胸及液气胸、肥厚、粘连、钙化•纵隔病变：好发部位、组织特点支气管阻塞及其后果原因：腔内腔内肿块、异物、先天性狭窄、分泌物郁积、水肿、血块及痉挛收缩、腔外肿瘤、增大的淋巴结阻塞性肺气肿(obstructiveemphysema)部分性阻塞阻塞性肺不张(obstructiveatelectasis)完全性阻塞阻塞性肺气肿肺透亮度增加，肺纹稀疏，桶状胸，前后径增加，肋间增宽，膈位置低，心影呈滴状。局限性肺气肿肺局部透亮度增加，肺纹稀疏阻塞性肺不张支气管腔内阻塞或腔外压迫•一侧性肺不张患侧均匀致密影纵隔向患侧移位肋间隙变窄健侧代偿性肺气肿右上叶肺不张直接表现：右上肺野三角形致密影，基底位于肺尖，水平裂外侧上移间接表现：右侧肺门上提，上半肺门影消失，气管右移，代偿性肺气肿右上叶不张•右上致密影•肺门上提•中下叶肺纹理上移而疏散•气管右移•下缘呈“～”形右中叶肺不张正位：右下肺野内侧、心右缘处扇形致密阴影，尖指向肺门，下界模糊不清侧位：肺门向前下方倾斜的带状致密影，或尖端指向肺门的三角致密影右中叶肺不张两下叶肺不张直接表现：两肺下野内侧三角形致密影，尖端在上，基底位于横膈上。间接表现：患侧肺门下移，上中肺野代偿性肺气肿，心影向患侧移位，患侧横膈抬高。肺泡内空气被病理性液体(渗出液、血液、水肿)所代替，常见于肺炎、肺结核、肺出血、肺水肿渗出(实变)（Exudationandconsolidation)•X线表现：•中等密度云絮状影，边缘模糊，较均匀•病变范围可大可小，小病灶可相互融合•与正常肺组织无明确界限•病灶变化较快渗出•片状云絮影•边缘模糊•与正常组织界限不清•支气管气像（airbronchogram)渗出与实变肺组织破坏后，钙盐沉积于坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪钙化(calcification)•X线及CT表现：•结核灶、肿瘤坏死•边缘锐利，密度高，斑点状、块状影•可局限或弥散分布•周围器官位置改变较少钙化(calcification)钙化(calcification)结节与肿块(mass)正常肺组织由肿瘤或非肿瘤样病变所代替，多见于肺良、恶性肿瘤，肺囊肿，炎性假瘤，结核球•X线及CT表现：•良性和炎症：边缘锐利光滑球形肿块，较小，生长慢•恶性：边缘不锐利，短毛刺，分叶状，脐样切迹，生长快•多发球形肿块多为转移性肿瘤空洞(cavity)肺组织坏死后经引流支气管排除而形成，常见于肺结核、肺脓肿、肺癌及某些真菌病•X线表现：•大小、形状不一的X线透明区•洞壁可厚（超过3mm）或薄（3mm以下）•内壁凹凸不平或光滑整齐•洞内可有液面或无液面空洞(cavity)空腔(aircontainingspace)•肺内腔隙的病理性扩大。如肺大泡，含气肺囊肿及肺气囊X线表现：•与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄肺大泡肺大泡肺气囊肺间质病变发生于肺间质的弥漫性病变，分布于支气管、血管周围及肺泡间隙，常见于间隙性感染、淋巴转移、结缔组织病、间质水肿X线表现：索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节状影肺透明度降低胸膜病变•胸腔积液•气胸和液气胸•胸膜增厚、粘连和钙化胸腔积液（pleuraleffusion）•病因：•炎症(渗出液)、•化脓性炎症(脓液)、•心肾疾患、血浆蛋白过低(漏出液)、•胸部外伤、恶性肿瘤(血性积液)、•淋巴管受损及受侵(乳糜性积液)胸腔积液（pleuraleffusion）•分类：游离性积液局限性积液：包裹性积液叶间积液肺底积液•X线检查：能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。游离性胸腔积液（pleuraleffusion）•少量积液：300ml以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角），300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，CT易发现）游离性胸腔积液（freepleuraleffusion）•中量积液：液体积聚于胸腔下部肺的四周•X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线—外高内低，斜行凹面•大量积液：患侧均匀致密影，纵隔向对侧移位，肋间隙增宽。游离性胸腔积液•大量积液：患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。局限性积液•叶内积液局限性积液•肺下积液•包裹性积液气胸（pneumothorax)空气进入胸腔,壁层胸膜破裂,脏层胸膜破裂液气胸（hydropneumothorax)胸腔内液体气体并存气胸：肺被向肺门方压缩，可见压缩肺边缘大量气胸：肺组织被完全压肺门区，呈密度均匀的软组织阴影液气胸（Hydropneumothorax)胸膜肥厚、粘连、钙化炎症---纤维素沉着---肉芽增生外伤---出血---机化胸膜钙化肺与纵隔疾病影像表现与诊断•肺炎(pneumonia)•肺脓肿（lungabscess)•支气管扩张（bronchiectasis)•肺结核（pulmonarytuberculosis)•肺肿瘤（neoplasmsofthelung)•纵隔肿瘤（primarymediastinaltumor)支气管扩张（Bronchiectasis)发病机制：•慢性感染引起支气管壁组织的破坏•肺不张及肺纤维化对支气管壁外在性牵位•管内分泌物淤积及剧咳使支气管内压增高。症状：咳嗽、咯血、脓血症支气管扩张X线表现肺纹理增多、紊乱、网状；支气管呈管状、杵状、囊状透明影，有分泌物呈致密影或液症；可伴肺不张及炎症表现。支气管造影•柱状（cylindeical)•囊状（saccular)•混合型支气管扩张高分辨力CT表现••戒指征支气管扩张高分辨力CT表现•双轨征混合型支气管扩张CT表现支气管扩张同一例患者的平片及CT支气管扩张同一例患者的平片及CT肺炎的分类•大叶性肺炎（loberpneumonia):肺叶的实变，大量渗液，支气管充气症•支气管肺炎（bronchopneumonia):中下肺纹理增多伴斑片状阴影•间质性肺炎（interstitialpneumonia):肺纹理增粗、模糊。病变广泛，成网状。肺门模糊，轻度增大大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎大叶性肺炎（Lobarpneumonia)病因：肺炎双球菌临床：高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期•X线表现：•充血期：可无异常发现•实变期：肺内大片均匀致密影，形态与肺叶轮廓相符，实变以肺间裂为界，界线清晰，有空气支气管征。•消散期：散在分布不规则絮状影大叶性肺炎CT表现充血期：呈磨玻璃样影边缘模糊实变期：呈大叶或肺段分布的致密影，支气管征消散期：呈散大、大小不等的斑片状影空气支气管征支气管肺炎（bronchopneumonia)小叶性肺炎（lobularpneumonia)可由存在于呼吸道的多种细菌引起多见于婴幼儿、老年从及极度衰弱的病人病理：小支气管壁充血水肿肺小叶渗出和实变肺间质内炎性浸润临床表现：多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，伴呼吸困难。支气管肺炎X线表现：两肺中、下肺野、内中侧带肺纹理影多、粗、模糊沿肺纹斑片状阴影病灶大小不一，密度不均，边缘模糊X线变化快，儿童常有肺门模糊支气管肺炎CT表现：两肺中下部支气管血管束缯粗，大小不同的结节状及小片状影，边缘模糊，小片影之间有含气的肺组织。肺脓肿（Lungabscess)系由化脓性细菌引起的坏死性病变，继发于肺炎或血源性金黄色葡萄球菌感染•感染途径：1.吸入性2.血源性3.附近器官感染直接蔓延。•临床表现：急性：高热、寒战、呈弛张型，大量脓臭痰慢性：间歇性发热及持续性咳嗽、咳痰。•病理变化：化脓性肺炎引起细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。肺脓肿X线表现•早期：大片致密影，边缘模糊，密度较均匀。•急性期：病变中心组织发生坏死液化，在致密的实变区中出现有液平的空洞，洞壁较厚且模糊。•慢性期：洞壁较厚的空洞，有或无液平，周围有条索及斑片状影。•血源性：两肺多发类圆形影，以外周较多，病灶中有小空洞形成，可有液平。早期急性期慢性期肺脓肿X线表现肺脓肿CT表现早期：大片致密影，边缘模糊急性期：病灶中出现多处低密度区，继而多个低密度融合成一个大的空洞，壁内缘略不整齐，其中可有液平。肺结核（Pulmonarytuberculosis)渗出（结核性肺泡炎）干酪坏死---液化空洞---播散增殖（结核性肉芽肿）吸收---纤维化---钙化空洞瘢痕愈合，空洞净化肺结核的分类与分期•分类原发性（Ⅰ型）、血行播散型（Ⅱ型）、继发性（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（Ⅴ型）•痰菌检查：痰菌阳性，涂（+）或培(+)痰菌阴性，涂(-)或培(-)•治疗史：分初治、复