脑干出血治疗体会

脑干出血治疗体会向定朝Case1※患者夏XX，男，65岁，“突发昏迷1小时”入院※入院时查体：昏迷，4分，呈针尖样。入院当天呼吸微弱，给予气管插管并呼吸机辅助呼吸，第二天气管切开※入院头颅CT示脑干出血※患者入院后1天给予侧脑室外引流※入院3天后给予立体定向置管引流术入院CT立体定向术后CT出院时CT患者术后恢复情况•患者出院后4月：生命体征平稳，神志不清，精神萎靡，GCS10分，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。四肢肌力差Case2•患者唐xx，男性，50岁，因“突发昏迷3小时”入院•入院后时查体：神志昏迷，GCS4分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm。•入院后第二天患者呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸，并气管切开入院CT立体定向术后CT出院时CT•患者术后2月出院时：神志清楚，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm。四肢肌力Ⅴ级，肌张力高。•术后3月情况：神志清楚，可遵嘱，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，气管切开状态，堵管后可简单言语，四肢肌张力高患者术后恢复情况脑干出血——病因高血压病血管畸形动脉瘤、动脉炎及血液病脑干出血概况•约占全部高血压脑出血10%•脑干形态特殊，结构复杂，功能集中，是脑出血中预后最差、病死率最高的部位•脑桥是脑干出血最常见部位，出血动脉为基底动脉发出的供应脑干的穿支血管•男性发生率高于女性，其原因可能与病前个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动及健康状况有关脑干血管解剖脑干出血病理•原发性脑干出血桥脑出血占90%以上，中脑出血少见，延髓出血罕见•一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血•根据出血部位可分3型：（1）被盖基底型；（2）基底型；（3）被盖型中脑出血——病理出血动脉大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血，也可见于血管畸形出血。出血部位中脑腹侧尾端靠近中线的部位，也可见于被盖部。血肿扩散1.向背侧破入导水管。2.向腹侧破入脚间池。3.向上破入丘脑和第三脑室。4.向下波及脑桥。5.向对侧扩展。延髓出血——病理出血动脉延髓出血临床非常少见，病理资料也很少。出血部位延髓腹侧血肿扩散有时可波及脑桥下部，但很少破入第四脑室。流行病学•在脑干出血中脑桥出血占８０％，中脑出血约１５％，延髓出血约５％•脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右•脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。•脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%轻症中脑出血临床表现损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。Weber综合症累及上丘时，可出现双眼上、下视不能或受限。垂直注视麻痹出血量很少时，血肿没有波及大脑脚和上丘，可无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。不全性动眼神经麻痹累及中脑被盖部的网状结构，多数中脑出血的患者出现嗜睡。嗜睡重症中脑出血临床表现大量出血破坏了中脑网状结构，患者发病后很快出现昏迷。昏迷双侧瞳孔中度散大，是由于双侧缩瞳核损害所致，也可表现出瞳孔不等大。瞳孔双侧大脑脚损害可出现四肢瘫，中脑破坏严重时刻出现去脑强直。四肢瘫或脑强直头痛、头晕、恶心、呕吐意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。轻症脑桥出血——临床表现眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。3.共济失调—轻偏瘫综合症1.一个半综合症出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收，但能外展，并伴水平眼震出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧肢体轻偏瘫伴共济失调4.Millard-Guble综合症表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。2.内侧纵束综合症出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现水平眼震5.Foville综合症同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。中重脑桥出血——脑桥综合症延髓出血——临床表现延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。Wallenberg综合症：①眩晕、呕吐、眼震；②声音嘶哑、吞咽困难；③病变侧共济失调；④病变侧霍纳征；⑤病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。治疗•治疗原则：保持安静，控制血压，防止继续出血，降低颅压，加强护理，防治并发症•手术治疗目的：清除血肿，减轻继发性病理损害•精准微创的理念逐渐深入人心，立体定向是近年来较多用于脑干出血的治疗预后极差的影像学特征脑干出血手术干预方式•侧脑室穿刺外引流•开颅显微镜下血肿清除•立体定向下血肿穿刺引流脑干出血立体定向手术手术适应症：（1）意识障碍为嗜睡至中度昏迷；（2）出血量＞5mL或血肿直径＞2cm，占位效应明显，脑干出血量超过脑干平面1/3以上；（3）有脑室系统受阻或脑积水的临床表现；（4）保守治疗效果不佳，神经功能障碍进行性加重，病情逐渐恶化。脑干出血立体定向手术手术禁忌症：（1）无意识障碍，或意识障碍为深昏迷；（2）脑干出血少量，无明显脑室系统受阻；（3）双侧瞳孔散大固定；（4）无自主呼吸；（5）生命体征严重紊乱；（6）有其它手术相对禁忌。•刘世立报道：治疗脑干出血对脑组织创伤小，并发症少。减少破坏脑组织结构，有效降低脑干出血预后不良率，达到开颅手术和保守治疗难以达到的效果•穿刺点位于血肿侧横窦下乳突和中线间入路，尽可能避开重要功能区和血管密集区，防止因手术穿刺损伤造成新的问题•术后记录血肿引流量，如无新鲜血流出，６ｈ后尿激酶２－３万Ｕ加生理盐水２ｍｌ注入血肿腔，夹闭引流管２ｈ后开放。每日复查ＣＴ观察残留血肿情况，调整尿激酶用量，血肿排空８５％以上，３ｄ内拔引流管。立体定向手术治疗脑干出血38例分析，刘世立，医学美学美容（中旬刊），2014(2)•高海晓等报道:立体定向导航下分别采用经颞下(外耳道后上方颞下入路)及枕下(横窦下小脑入路)2种手方式治疗脑干出血，均获得了显著的临床效果，呼吸困难或血肿位置位于中脑、脑桥上部者适合选用经颞下入路；血肿位置位于脑桥及第四脑室者适合选用经枕下入路。•立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的疗效观察，高海晓，张卫民，薛振生；河北医科大学学报；2015,36（5）•应用立体定向枕部旁正中横窦下入颅是常见的入路选择：手术路径短，二次损伤小，脑干背侧面血管相对较少谢谢！