第十七章 泌尿系统病理

泌尿系统病理第一节肾炎肾炎：是指以肾小球、肾小管和间质的炎症变化为特征的疾病。分为肾小球性肾炎、间质性肾炎、化脓性肾炎等三种类型。一、肾小球肾炎•肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。可分为原发性和继发性两类•（一）病因与发病机理•1、免疫复合物型肾小球肾炎•2、抗肾小球基底膜型肾小球肾炎•（二）基本病理变化•1．肾小球细胞增多•2．基底膜增厚•3．炎性渗出和坏死•4．玻璃样变和硬化（三）病理变化•1、急性肾小球性肾炎病变主要集中在血管球及肾小囊内，包括变质、渗出和增生。•特征性变化为肾小球内细胞增生。（1）眼观变化•早期变化不明显。•以后，肾脏体积轻度肿大，充血，被膜紧张，易剥离；质地柔软；表面与切面光滑潮红“大红肾”，切面皮质部略增宽；肾小球形象明显，呈细小红色圆珠状；有时，肾表面及切面皮质部可见散在的小出血点，形如蚤咬，俗称“蚤咬肾”。皮质与髓质分界清楚。（2）镜下变化•*肾小球：•系膜细胞和内皮细胞肿胀增生、血管腔变窄；•中性粒细胞和单核细胞渗出和浸润；•毛细血管通透性增强，浆液、纤维蛋白等渗出。•严重时毛细血内有血栓形成、毛细血管壁纤维素样坏死、破裂，大量红细胞进入肾小囊腔内。•肾小管：近曲小管上皮细胞变性，管腔内可见各种管型。•间质：充血，炎细胞浸润。（2）镜下变化•肾小球变化：变质性变化：肾小球毛细血管基底膜溶解、坏死。渗出性变化：肾球囊内有浆液性，纤维素性渗出物，渗出物内有一定量的白细胞和红细胞。增生性变化：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，还有炎性细胞浸润（单核细胞及嗜中性粒细胞）。•肾小球以外：肾小管上皮细胞变性，坏死，间质出现结缔组织增生和淋巴细胞浸润。•正常肾小球•1、肾小球囊腔2、肾小球囊壁层•3、肾小球毛细血管内皮细胞•4、球内系膜细胞•急性肾小球肾炎（出血型---猪）红细胞管型颗粒管型（3）临床病理联系•A、尿液的变化：表现为蛋白尿、血尿或少尿和无尿。•B、水肿•C、高血压2、亚急性肾小球性肾炎（1）眼观变化：肾脏肿大，色苍白或淡黄色，有“大白肾”之称。表面光滑，切面隆起，皮质增宽、苍白、纹理不清；髓质呈灰红色，皮质与髓质界限明显，病变为弥散性，有些病例点状出血。（2）镜下变化突出的变化是毛细血管内皮细胞和肾小囊的上皮细胞增生。以毛细血管内皮细胞增生为主时，毛细血管数目增多。肾小囊上皮细胞增生为主时，呈“新月体”（新月体主要由脏层上皮细胞和单核细胞组成）或“环状体”。严重时肾小囊的囊腔闭锁。肾小管上皮细胞变性，坏死，导致肾小管内形成管型。快速进行性肾小球性肾炎：特征性变化是新月体形成发病机理抗基底膜抗体+基底膜抗原激活补体基底膜损伤、破坏大量纤维蛋白、细胞成份漏出到肾小球囊刺激肾小球囊壁脏层上皮细胞增生新月体•病理变化：•1.肉眼：•2.光镜:•①新月体：壁层上皮细胞增生渗出：巨噬细胞中性粒细胞淋巴细胞纤维蛋白肾小球新月体细胞性细胞-纤维性纤维性→肾小囊壁↑→肾小囊腔闭塞→肾小球血管袢受压→萎缩、纤维化、玻璃样变②肾小管上皮细胞③肾间质临床表现：1.基底膜损害→通透性↑→血尿、蛋白尿2.新月体形成→毛细血管受压、球囊闭塞→肾素↑→高血压、水钠潴留→浮肿滤过降低→少尿无尿→肾功能衰竭临床病理联系预后与新月体形成的多少有关，新月体肾小球比例80%预后好；80%预后差结局3、慢性肾小球性肾炎•以大量肾小体纤维化并伴有大理结缔组织增生为特征的炎症过程。•眼观变化：肾脏体积缩小，表面高低不平，呈弥漫性细颗粒状，质地变硬，被膜显著增厚，不易剥离，色泽苍白，有“颗粒性回缩肾”之称。切面皮质变薄，致密，纹理不清；皮质与髓质界限不清。有时可在皮质或髓质部见有或大或小的囊腔，其内有淡黄色液体。镜下变化：•大量肾小体纤维化、玻璃样变，所属肾小管也萎缩消失，纤维化。•间质纤维组织明显增生，并有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。•残存的肾小体发生代偿性肥大。①慢性膜性肾小球性肾炎•眼观：肾脏通常体积肿大，色苍白。晚期，肾脏缩小和纤维化。•镜下：肾小球毛细血管增厚，肾小管上皮细胞变性甚至坏死。晚期，肾小球毛细血管基底膜高度增厚，毛细血管腔亦可闭塞，因而导致严重的肾功能不全。②慢性增生性肾小球性肾炎•眼观：早期肾外观无明显变化，晚期则肾缩小，表面呈细颗粒状。•镜下：肾小球基底膜增厚和系膜细胞增生。•③慢性硬化性肾小球性肾炎•眼观：两侧肾对称性缩小，苍白，质地变硬，表面呈弥漫性颗粒状，被膜粘连。切面纹理不清，皮质变薄，皮质、髓质间界限不清，有时有微小囊肿。•镜下：肾小球毛细血管壁明显增厚，管腔狭小甚至完全闭塞。肾小球可发生纤维化和玻璃样变，肾小管因缺血而萎缩消失。间质纤维组织增生，并有淋巴细胞浸润。慢性肾小球肾炎二、间质性肾炎间质性肾炎是指在肾间质中发生以单核细胞浸润和结缔组织增生为特征的非化脓性炎症。病变：急性弥漫性间质性肾炎：肾脏体积肿大，表面灰白色，有时伴有出血斑。切面皮质明显增厚，纹理不清，髓质多呈淤血状态。急性局灶性间质性肾炎：肾脏体积肿大，被膜紧张，容易剥离。突出的变化是在肾表面及切面皮质部散在多数点状，斑状或结节状病灶，俗称“白斑肾”。后期慢性期•肾质度变硬，体积缩小，肾表面呈颗粒状，或呈凸凹不平的地图样。被膜增厚，剥离困难。也称“皱缩肾”。切面皮质部变薄，增生的结缔组织呈灰白色条纹状散在。•镜下：间质充血，水肿和炎性细胞浸润。间质性肾炎间质性肾炎三、化脓性肾炎•细菌感染途径：1尿源性感染•2血源性感染多发性肾脓肿单侧肾萎缩急性肾梗死急性肾盂肾炎肾结核肾囊肿弥漫性膜性肾小球肾炎：病变的主要特点是上皮下出现免疫复合物，基底膜弥漫增厚，光镜下毛细血管壁增厚•系膜增生性肾小球肾炎病变特点为弥漫性系膜细胞及系膜基质增多