20冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病定义:冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病!流行病学多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）以脑力劳动者居多。欧美发达国家较多见，近年来在我国本病逐年增长病因与发病机制冠心病是复杂的遗传因素和环境因素相互作用的结果。比较肯定的因素包括：高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和社会心理因素冠心病分型隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧。以发作性胸痛或胸部不适为主要表现，阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多向左臂内侧放射，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解或消失病因和诱因诱因：劳累、情绪激动、受寒、循环衰竭等病因：冠状动脉粥样硬化或痉挛、主动脉瓣狭窄及关闭不全、心肌病、左室肥厚等心外因素：严重贫血、阻塞性肺部疾患、一氧化碳中毒、甲状腺功能亢进冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛心绞痛发病机制症状表现发作性胸痛的特点部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快实验室和辅助检查静息心电图在正常范围，可有陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST-T改变发作时心电图一过性ST段呈水平型或下垂型压低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置心电图负荷试验早期诊断冠心病的方法动态心电图心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无心绞痛发作时，称为无症状性心肌缺血实验室和辅助检查心肌灌注显像随冠状动脉血流放射性核素很快被正常心肌摄取，而缺血心肌可显示灌注缺损心腔造影显示局限性室壁运动异常正电子发射断层心肌显像（PET）对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力静息心电图实验室和辅助检查冠状动脉造影诊断冠心病的重要手段造影的主要指征1、胸痛似心绞痛不能确诊者2、内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者冠状动脉造影诊断典型的症状和体征，含用硝酸甘油后缓解，冠心病易患因素心电图ST-T动态改变发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状脉造影治疗原则减低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支循环的形成，同时积极防治动脉硬化一般治疗:发作时立即停止活动，一般病人在休息后症状可缓解。平时避免各种诱发因素，如：过度体力劳动，情绪激动，饱餐，治疗高血压，高血脂，糖尿病等相关疾病。治疗原则药物治疗硝酸酯类药物：扩张冠脉，增加灌装循环血流量，扩张外周血管，减低心脏前后负荷和心急缺血，缓解心绞痛。β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的作用，减慢心率，降低血压减少心肌收缩力和耗氧量，缓解心绞痛发作。治疗原则钙离子拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠脉，改善供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环中医中药：活血化瘀-丹参，红花，川芎，郁金等。介入治疗：经球囊导管心肌血运重建术。不稳定型心绞痛劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛症状表现低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降≤1mm，持续时间＜20分钟中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降＞1mm，持续时间＜20分钟高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降＞1mm，持续时间＞20分钟治疗一般处理：立即卧床休息，吸氧，保持环境安静，小剂量运用镇静剂和抗焦虑药硝酸酯类制剂：在最初24小时中，静脉运用硝酸甘油有利于控制心肌缺血发作β受体阻滞剂：可用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛，可减少心肌缺血发做和心肌梗死钙拮抗剂：可有效减轻症状，但是不能预防心肌梗死的发生抗栓：肝素和低分子量肝素，阿司匹林、氯吡格雷，他汀类降脂药物治疗冠状动脉血管重建治疗：1、介入治疗：成功的血管成形术后，不稳定性心绞痛5年存活率超过90％，其中70％无发作冠状动脉旁路手术：对绝大多数不稳定心绞痛患者，尤其经过积极治疗而症状控制不满意，ST段持续压低，心肌钙蛋白增高，应积极手术急性心肌梗死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所导致的部门心肌缺血坏死表现为：剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心电图特征性动态改变，并可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死AMI的基本病因为冠状动脉粥样硬化粥样斑块破溃、血小板聚集及血栓形成、冠脉动脉痉挛相互作用，当心肌缺血持续1小时以上时，即可发生AMI病理左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死右冠脉闭塞:左心室膈面（右优势型）、后间隔和右室梗塞，可累及窦房结和房室结左冠脉回旋支闭塞:左室高侧壁、膈面（左优势型）和左心房梗塞，可累及房室结左冠状动脉主干闭塞:引起左心室广泛梗死心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演变症状表现先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆症状表现心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降症状表现在心尖部可闻及舒张期奔马律，S1减弱乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音室间隔穿孔时在胸骨左缘第3～4肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤在梗死后2～3d，在心前区闻及心包摩擦音发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征实验室检查一般化验检查白细胞：发病一周内白细胞可增至10-20×109血沉：红细胞沉降率增快，可持续1-3周，能准确反映坏死组织吸收的过程血清肌钙蛋白T（c-TnT）和肌钙蛋白I（c-TnI）增高，是测定诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶辅助检查心电图放射性核素检查对梗死部位范围、程度等作出定量诊断超声心动图心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低诊断典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大并发症乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达到50％心脏破裂：发病一周内出现，较严重室壁瘤：主要见于左心室，发生率5-20％栓塞：为心室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落所致心肌梗死后综合征：心肌梗死后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎AMI的治疗原则保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症治疗一般处理心电监护建立静脉输液通道吸氧休息饮食保持大小便通畅镇痛、镇静治疗心肌再灌注用药物溶栓和介入治疗的方法，早期恢复冠脉血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，改善预后治疗药物溶栓治疗适应证：持续性胸痛，时间＞30min，硝酸甘油不能缓解相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV发病在6h内，若已发病6～12h，心电图ST段抬高明显，仍可溶栓年龄≤70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择治疗药物溶栓治疗禁忌证：近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压，血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤治疗常用溶栓药物的剂量和方法：药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min内滴入；4～6h后肝素7500IU，每12h一次链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入治疗冠脉再通的临床指标：胸痛2h内迅速减轻或消失ST段2h内回降＞50%CPK-MB峰值时间提前（14h内）2h内出现再灌注性心律失常治疗球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失其它药物治疗硝酸酯类药物β受体阻滞剂抗凝剂抗血小板聚集药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类药物极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物心律失常的治疗室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮室颤：尽快非同步直流电复律缓慢心律失常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏心力衰竭的治疗早期出现肺淤血、肺水肿而不伴有周围灌注不足者，使用利尿剂和硝酸酯类对肺水肿伴有周围灌注不足及休克者，可使用非洋地黄类正性肌力药物，除非伴有快心室率的室上性心动过速，一般不推荐使用洋地黄，特别是梗死早期24h内要格外慎重低血压和休克治疗周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氢钠经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压右心室梗死的治疗右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在15～18mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达3000～6000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏非ST段抬高性心肌梗死治疗治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危和高危组以介入治疗首选预防Aaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶）anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂Bbeta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟Ddietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病Eeducation普及有关冠心病的教育exercise有计划的、适当的运动锻炼无症状性心肌缺血指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的临床症状，也称隐匿型冠心病病人多在中年以上，无自觉