疟疾防控讲座

疟疾防治---认识与问题中国首批援加纳医疗队韦建瑞二零一一年七月六日什么是疟疾疟疾是危害人体健康的严重的寄生虫病，是一种由媒介按蚊传播的传染病它是由于疟原虫，通过蚊虫叮咬人体后,寄生在人体组织器官和红细胞内的一种寄生虫病。每年约有4亿人次感染疟疾，其中约3亿患者集中在非洲撒哈拉以南地区。每年死亡病例约110万人。疟疾复发率高，约10～20%。主要媒介按蚊在全世界广泛分布。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别大多灰色多在夜间大多棕黄色多在夜间多黑有白斑多在白天寄生在人体的疟原虫有四种（间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵性疟原虫）四种疟原虫的区别间日疟三日疟恶性疟卵形疟间歇期48小时。加纳未见间歇期72小时。无复发，有复燃。致病力最强。感染后出现急性症状。间歇期不规则。抗药性高。加纳主要90%-98%间歇48小时。症状与间日疟相似。很少复发。流行病学传染源•疟疾患者及带虫者是疟疾的传染源。流行病学传播途径蚊传疟疾（按蚊）。输血疟疾（无红外期）。胎传疟疾（胎盘、羊水、产道损伤)。流行病学人群易感性•人对疟疾普遍易感,多次发作或重复感染后,再发症状轻微或无症状,表明感染后可产生一定免疫力.但疟疾的免疫不但具有种和株的特异性.生活史小结•雌按蚊→肝细胞→红细胞（小滋养→大滋养体→裂殖体→小滋养体再循环或配子体→雌按蚊•疟疾的潜伏期是十到十四天。假如不治疗的话，初次发作是较为严重的并且可能持续几个星期。•其特征是发热。恶性疟疾可能是凶险的，发热看表现为持续、间隙或不规则。假如急性发作被迅速治疗，疾病通常是轻微的并且较平缓地恢复。•不治疗的情况下，隔离感染红细胞在深层组织能够引起严重的并发症。•怀孕期间的恶性疟疾是非常危险的,对于母亲和胎儿。•疟疾同样是特别危险的五岁以下的儿童。分类•普通疟疾，有发热或发热的病史，没有重症疟疾的症状。重症疟疾，有发热或发热的病史，加上任何威胁生命的症状。•一个人在过去2-3天呈现发烧的历史,或检查发现腋窝温度38.5ºC或直肠温度37.5ºC,•并且缺乏任何其他引起发热的原因，应被视为一个疑似病例的疟疾。•在没有严重疾病的征兆,疟疾被认为是“普通疟疾”。普通疟疾症状•发热或2、3天前有发热病史•寒冷•寒颤•头痛普通疟疾症状•周身或关节疼痛•恶心伴或不伴呕吐•食欲低下•出汗•口腔苦味•腹痛•症状可单独地或同时出现，临床表现变化大，可能类似其它当地疾病如如肺炎、脑膜炎、伤寒和败血症。发烧可能最初断断续续的。诊断原则根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史）发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，实验室结果。实验室诊断•（1）病原学诊断（显微镜血片检查）•（2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断试条）实验室诊断•1.病原学诊断•镜检疟原虫：血检疟原虫迄今仍是确诊疟疾最可靠的方法。恶性疟原虫在周围血液中仅见环状体和配子体（不发热时一般查不到疟原虫），间日疟无论在发作期或间歇期均可见到原虫。因此，选择适当血检时机非常重要。总之，凡是疟疾，最终定能查到疟原虫，不存在没有疟原虫的疟疾。实验室诊断•2．免疫学诊断：•(1)循环抗原的检测：快速免疫诊断试条•a.快速免疫诊断试条的应用范围：与显微镜检查疟原虫方法相似，主要用于疟疾病人的临床实验室诊断及居民带虫调查。•b.快速免疫诊断试条的优、缺点：优点是方便、快速、简单、不需要仪器设备和有经验的检验人员。缺点是价格偏高，检测敏感度常不如显微镜厚血膜检查。•当实验室诊断是不可能进行,治疗应基于假定的诊断疟疾。社区管理(也称为家庭的疟疾管理)诊断主要依靠存在发热或发热的病史。•当一个疟疾诊断测试是可得到的:如果试验阳性,治疗。•如果一个正确的测试是阴性的,而且缺乏重症疟疾的迹象,一般情况下，临床医生应该不给抗疟药治疗和随访病人。应该仔细检查有无其他原因引起的发烧。如果存在，这些病症应该治疗。或治疗疟疾同时治疗其他原因引起的发烧。鉴别诊断•Influenza流感•viralhepatitis病毒性肝炎•Meningitis脑膜炎•Septicaemia败血症•Typhoid伤寒•Gastroenteritis胃肠炎•viralhaemorrhagicfever出血热•trypanosomiasis锥体虫病•HIV治疗的一般原则早期治疗全程足量给药途径：口服，注射。联合治疗普通疟疾治疗•首要目标为:及时、有效地治疗，避免向重症的进展。缩短患病时间。•减少发展和传播耐药寄生虫的风险治疗原则•使用青蒿素为基础的联合疗法治疗普通疟疾一直是国家政策。•青蒿素及其衍生物联合第二个抗疟疾药物是为了提高长效抗疟药治疗和防止耐药的发展。三个青蒿素为基础的联合治疗普通疟疾药物•Artesunate+amodiaquine青蒿琥酯+阿莫地喹•Artemether+lumefantrine（Coartem®）蒿甲醚+苯芴醇•Dihydroartemisinin+Piperaquine二氢青蒿素+哌喹（科泰复®）Artesunate-Amodiaquine仍然是一个划算的药品,应当在加纳作为一线药物治疗普通疟疾•所有三种药物是安全用于小孩。•Artesunate-Amodiaquine或•蒿甲醚+Lumefantrine组合可用于怀孕中晚期的妇女。•妊娠早期应该在使用奎宁重症疟疾的诊断•与普通疟疾的诊断一样，重症疟疾的诊断是基于临床特点和实验室测试确认。病人可能都经历过的一些典型的疟疾的症状。这些可能包括:头痛,发冷,寒颤,身体疼痛、出汗、恶心、呕吐、食欲不振、和/或腹痛等。•所有的病人，重症疟疾的临床诊断应包含患者发烧(发烧病史或腋温=37.5°C),再加上任何重症疟疾”的症状，从下面的列表中。重症疟疾•意识的改变(行为改变、混乱、谵妄,痉挛后昏迷持续超过30分钟)。•反复惊厥(阵发)在24小时2个或更多。•反复大量呕吐。•严重脱水。•体温过低(35.7ºC或以下)。•极端苍白（严重的贫血,红细胞压积15%或者Hb5克/dl)。•低血糖的症状(汗,瞳孔异常、呼吸、冷漠,血糖40毫克/升或2.2mmol/L.)。•肾功能衰竭的迹象（非常少尿)。•血红蛋白尿的症状(深色或cola-colored尿)。•循环崩溃或者休克(寒肢,微弱的脉搏加速)。•呼吸困难或肺部水肿。•自发的不明原因的严重出血。(弥漫性血管内凝血病)。•明显的黄疸(眼)。•极度虚弱，没有帮助病人不能行走,或者坐着。•持续高热（腋窝温度38.5°C)。•Hyperparasitaemia寄生虫(报告为“1-10寄生虫/每高倍视野”、“3+”或更多)重症疟疾治疗•重症疟疾病人的病情恶化可以很迅速。重症疟疾管理目标是提供:•紧急治疗危及生命的问题•特定抗疟药治疗重症疟疾•在整个过程中适当的支持照顾病•门诊病人确定为重症疟疾,肠道外治疗药物(IM或IV)应该迅速开始。血液样本应采取显微镜或RDTs病人转诊但不应该推迟任务等待化验结果。•立即就开始最初的抗疟疾治疗和支持照顾，等待病人被转移。•肌内奎宁(10毫克/公斤体重),或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作为一个加载剂量),或者如果IM或静脉治疗无法给定,使用直肠蒿甲醚。•如果转诊并不可行,继续治疗。•静脉滴注奎宁而不是静脉注射•静脉注射或肌肉注射蒿甲醚•支持对症疗法监护输血、输液抗痉挛抗高热提问与回答疟疾防治注意事项疟疾防治人人有责•个人：掌握防治知识•单位：提供防治条件及物品•医院、诊所提供治疗条件•医疗队：提供医疗帮助科学与现实•在现实的条件下尽可能科学地防治哪些人最容易感染疟疾？•到河谷地带从事经济作物开发的青壮年、住在田棚或到森林里从事野外作业的人员等均属于高风险人群，最容易感染疟疾。防疟建议•晚上尽量减少户外活动•穿长袖长裤•有条件的可在居住地周围开展灭蚊活动防疟物品•长效浸药蚊帐和驱避剂•DDT室内滞留喷洒•快速诊断卡•体温计•防疟药物（青蒿素类、扑热息痛）您或您的家人患了疟疾怎么办？•当您有发冷、发热、头痛等疑似疟疾症状时，要立即就医！越快越好！疟疾的迅速治疗可以挽救生命。•实验室检查•缺乏就诊条件的立即服用抗疟药物剧烈呕吐怎么办•要区别是疾病本身呕吐还是服药后呕吐•如果服药后不到30分钟发生呕吐,青蒿素为基础的联合治疗的用量应重复给予。•如果持续呕吐，请患者回到诊所。持续呕吐是转诊的一个适应症。•静脉给予药物如何进行降温•你必须保证有足够的液体摄入。•反复呕吐有时由高热引起，可以通过擦浴和扑热息痛降低。如何进行降温•用扑热息痛治疗发烧是一个行之有效支持疗法的一部分,尤其是在孩子身上。扑热息痛做成药丸或糖浆形式可以每隔4-6小时给一次直到体温正常。•对14以上的孩子和成人，阿斯匹林(乙酰水杨酸)可以给代替扑热息痛。阿斯匹林的剂量是按需要每4-6小时的325到650毫克由于雷氏症候群的风险，阿司匹林不能给14岁以下的孩子,阿司匹林不能给孕妇,不哺乳妈妈治疗失败怎么办•病人被诊断为患有疟疾和由于各种各样的原因，治疗可能无法改善症状。这些原因包括:•由于其他原因引起的发热•治疗不足(病人并没有充分规定剂量或不接受药物治疗)。•病人可能有吐药物。•可能是药物管理的质量较差。•疟疾寄生虫对药物可能对药物耐药。治疗失败怎么办如果怀疑治疗失败,应确立了:•1。病人是否遵守了治疗。•2。其他发热性疾病的鉴别诊断等常见耳、鼻、咽喉和泌尿系统感染。•3。检测血液中存在疟疾寄生虫。•药物治疗失败的案例，选择奎宁+强力霉素（脱氧土霉素）什么情况下应该住院或转院•疾病加重•对推荐的治疗方法没有效果。•严重的药物反应转院注意事项•1。在转院前，开始最初的治疗。一般而言,你应该开始肌内奎宁(10毫克/公斤体重)或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作为一个负荷剂量)或直肠给予青蒿琥酯(特别是儿童)。•2。如果立即转诊是不可能的,继续上述治疗立即直到可以转诊。•3。请监护人/家长旅行中在病人旁边;•4。继续喂食,如果可能的话。•5。转诊信应该清晰表达临床表现,治疗的类型，药物的剂量，时间，给药途径。药物预防•进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。下列药物可据条件酌情选用。•甲氟喹mefloquine0.25(5mg/kg)每周一次•哌喹piperaquine0.3bid（oneday）每月一次•萘酚喹naphthoquine0.4每六周一次•强力霉素成人剂量是100毫克每日一次(一片)。应采取每一天相同的时间•Atovaquone/Proguanil(Malarone)每日一次药•服用预防药物可出现副作用，如头晕、头昏、恶心、呕吐等，所以重症肝、心、肾疾病及孕妇应慎用或忌用。为防止耐药株产生，每3个月调换1次药物。药物预防•没有一套方案可以完全预防疟疾,但是遵守推荐的药物配方能减少致命的疾病的风险。以下也应该考虑:•孩子们应该基于体重给药剂量。•抗疟药物应该在到达疫区的前2-14天开始服用，离开这个地区后持续1-4周,根据药物的选择。•怀孕的妇女,人们旅行,小孩,慢性疾病患者应该寻求个人医疗建议Mefloquine:甲氟喹•成人剂量是每星期250毫克(一片)。•孩子们的药是由体重(分),每星期一次，5毫克/公斤,最大250毫克。•最好在到达前2-3周内到达疫区开始服用，争取在旅行前血液中药物浓度较高，并且可以察觉有无副作用以便可以更换选择后备药物。•继续治疗至离开疫区4周后。•优点:有效。每周一次给药。长的半衰期,因此可能是更宽松，即使一个剂量的药物被忘记1-2天。•轻微的副作用(普通的):头疼、恶心,头晕,睡眠障碍、焦虑、生动的梦,视觉障碍。他们通常不需要停止用药。•罕见的副作用:癫痫发作、抑郁、精神病(在1/10-17000)。停止药物，如果严重药物效果出现。•禁忌症:癫痫或其他癫痫发作。活跃的抑郁或精神病的历史。Doxycycline:强力霉素，脱氧土霉素•成人剂量是100毫克每日一次(一片)。应采取每一天相同的时间。•不要给8岁以下孩子们或怀孕的妇女。牙齿