清热剂方剂学课件

普通高等教育“十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医药院校规划教材方剂学下篇各论第四章清热剂1、定义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。清热剂热者寒之温者清之《素问·至真要大论》清热剂2、适应病证里热证清热剂3、分类清气分热－－热在气分证清热凉血－－邪热传营，或热入血分证清热解毒－－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证清脏腑热－－邪热偏盛某一脏腑之火热证候清虚热－－阴虚发热证中以虚热内扰为主要病机者清热剂4、应用原则一般是在表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实的情况下使用。若邪热在表，应当解表；里热已成腑实，则宜攻下；表邪未解，热已入里，又宜表里双解。清热剂5、使用注意⑴辨别里热所在部位⑵辨别热证真假⑶辨别热证的虚实⑷权衡轻重，量证投药⑸热盛格药时，可采用反佐法清热剂第一节清气分热清热剂阳热亢盛热邪伤津高热，汗出，脉洪大口渴辛寒清热生津止渴石膏竹叶银翘知母麦冬热在气分清气分热白虎汤Ⅰ类《伤寒论》清气分热大热大汗大渴脉洪大伤寒阳明经热温病气分实热清热生津石膏知母粳米甘草清热透热生津除烦清热养阴证治分析白虎汤柯韵伯：石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能。张锡纯：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性……不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。”石膏清热泻火，透热解肌用药分析白虎汤其作用有二：一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。•石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功，为清热生津止渴的常用配伍组合。用药分析知母清热生津止渴白虎汤运用辨证要点本方为治阳明气分热盛证的基础方，临床应用以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为辨证要点。白虎汤加减变化气血两燔，引动肝风加羚羊角、水牛角；兼阳明腑实加大黄、芒硝；消渴病而见烦渴引饮，属胃热者加天花粉、芦根、麦门冬等。白虎汤使用注意1、以下情况不可误用⑴表证未解的无汗发热，口不渴者；⑵脉见浮细或沉者；⑶血虚发热，脉洪不胜重按者；⑷真寒假热的阴盛格阳证。2、关于用法－－米熟汤成；温服3、关于石膏用量－－30～60g白虎汤竹叶石膏汤Ⅰ类《伤寒论》清气分热气分余热气阴两伤石膏、人参、麦冬粳米、甘草竹叶、胃气上逆半夏余热未清，气津两伤证君臣佐使证治分析功用清热生津，益气和胃。竹叶石膏汤配伍特点清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为本方的配伍特点。以大寒之剂，易为清补之方《医宗金鉴》竹叶石膏汤辨证要点本方为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤的常用方，使用本方以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。运用竹叶石膏汤加减变化胃阴不足，胃火上逆加石斛、天花粉。胃火炽盛，消谷善饥加知母、天花粉。气分热犹盛加知母、黄连。竹叶石膏汤使用注意本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。竹叶石膏汤第二节清营凉血清热剂营血有热阴液受伤浅轻→气营同病深重→耗血动血清热凉血养阴生津透热转气活血散血卫分↓气分↓营分↓血分清营凉血在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。吴鞠通（《温病条辨》）清营凉血清营汤Ⅰ类《温病条辨》清营凉血身热夜甚，口不渴心烦不眠，时有谵语斑疹隐隐口渴舌绛而干，脉细数热入营分热扰心神轻伤血络气热未尽营热阴伤热邪初入营分透热养阴清热解毒主治病机症候分析清营汤清营凉血，泻火解毒清热解毒清解气热透热转气凉血、活血功用清营解毒，透热养阴。方解犀角生地、玄参、麦冬银花、连翘、竹叶、黄连丹参清热凉血、养阴生津君臣佐清营汤辨证要点本方为治疗热邪初入营分证的常用方。临床应用以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。运用清营汤使用注意本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。清营汤犀角地黄汤Ⅱ类《备急干金要方》清营凉血上：吐、衄下：便、尿外：斑疹紫黑血分热炽热扰神明热伤血络热在血分主治病机症候分析高热烦躁，舌绛起刺昏狂谵语出血犀角地黄汤清心解毒，凉血消斑清热凉血，养阴生津凉血、活血散瘀犀角生地丹皮、赤芍功用清热解毒，凉血散瘀。方解君臣佐犀角地黄汤辨证要点本方是治疗温热病热入血分证的常用方。临床应用以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。运用犀角地黄汤常用于热入血分之出血证（加减变化）吐血黄芩、石膏、白及、三七衄血黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根便血地榆、槐花尿血白茅根，小蓟皮下出血（紫癜）紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣犀角地黄汤使用注意本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。犀角地黄汤第三节清热解毒清热剂热毒证热盛阴伤壅遏气血腐蚀血肉清热清热解毒药疏散药利水药泻下药养阴生津药行气活血药直接清热间接清热组方规律清热解毒黄连解毒汤Ⅰ类方见《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方清热解毒黄连解毒汤三焦火毒证上扰神明大热烦躁、烦热错语迫血上逆吐血、衄血热伤血络发斑热盛津伤口燥咽干热壅肌肉痈肿疔毒舌红苔黄，脉数有力主治病机症候分析桅子黄柏黄芩黄连功用泻火解毒。方解君臣佐黄连解毒汤辨证要点本方为苦寒直折、清热解毒的基础方。临床应用以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。运用黄连解毒汤加减变化便秘加大黄；吐血、衄血、发斑加玄参、生地、丹皮；发黄加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。黄连解毒汤使用注意本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。黄连解毒汤凉膈散Ⅰ类《太平惠民和剂局方》清热解毒上焦胸膈烦热，身热口舌生疮、咽痛中焦面赤唇焦，口渴吐血清上泄下积滞阻滞在下便秘泻火通便主治病机症候分析热郁上中二焦凉膈散清热解毒（上焦）清热（上焦）清热利尿（三焦）泻热通便清热、透散热邪（火郁发之）调和药性连翘黄芩栀子大黄芒硝竹叶薄荷甘草功用泻火通便，清上泄下。方解君臣佐使凉膈散配伍特点清泻并用，以泻代清辛散清利，导热外出凉膈散辨证要点本方为治疗上、中二焦火热炽盛的常用方。以胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为辨证要点。加减变化热毒壅阻上焦，大便不燥者，可去朴硝，加石膏、桔梗。运用凉膈散使用注意本方虽有通腑之力，但其用重在胸膈之热，而不在大便之秘，即使大便不秘，而胸膈灼热如焚者，亦应施用。凉膈散普济消毒饮Ⅱ类《东垣试效方》清热解毒大头瘟壅于上焦风热疫毒特征－－头面红肿热痛伴见症－－恶寒发热咽喉不利舌燥口渴舌红、苔黄、脉数主治病机症候分析普济消毒饮板蓝根、马勃、玄参、桔梗陈皮升麻、柴胡甘草疏风散邪清热解毒黄芩、黄连牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕君臣佐使方解普济消毒饮清疏并用，升降同施配伍特点辨证要点本方为治疗大头瘟的常用方剂。以头面红肿焮痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数为辨证要点。运用普济消毒饮兼便秘加大黄（热甚，无便秘亦可用）并发睾丸炎加川楝子、龙胆草加减变化普济消毒饮仙方活命饮Ⅰ类《校注妇人良方大全》清热解毒局部红肿热痛身热凛寒舌、脉热毒搏结气血（成脓）外邪化热聚而成毒痈疡肿毒初起苔薄白或黄，脉数有力主治症候分析仙方活命饮病机热毒壅聚，气滞血瘀痰结。“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”《医宗金鉴.外科心法要诀》功用清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。仙方活命饮活血消肿清热解毒方解银花白芷、防风归尾、赤芍、乳香、没药贝母、天花粉穿山甲、皂刺陈皮生甘草君臣佐使仙方活命饮辨证要点本方是治疗热毒痈肿的常用方，前人云：“此疡门开手攻毒之第一方也”，凡痈肿初起属于阳证者均可运用。以局部红肿火焮痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力为辨证要点。运用仙方活命饮头：川芎颈：桔梗胸：瓜蒌胁：柴胡上肢：姜黄下肢：牛膝根据部位加引经药加清热解毒药五味消毒饮根据脓成、未成加减加减变化仙方活命饮第四节清脏腑热清热剂阴++伤脏腑功能失调肺－－咳、喘、痰心－－烦躁、失眠、口舌生疮肝－－胁痛胃－－牙痛、呕吐调理功能药清热药养阴药宣降肺气药安神、凉血药疏肝药和胃降逆药热盛组方规律清脏腑热导赤散Ⅰ类《小儿药证直诀》清脏腑热主治1、心经有热：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数。2、心热移于小肠：小便赤涩刺痛，舌红，脉数导赤散生地木通竹叶生甘草梢君臣佐使方解清心利水养阴导赤散辨证要点本方为治心经火热证的常用方，又是体现清热利水养阴治法的基础方。临证以心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数为辨证要点。运用导赤散加减变化心火较盛加黄连；心热移于小肠，小便不通加车前子、赤茯苓；阴虚较甚加麦冬；小便淋涩明显加萹蓄、瞿麦、滑石；血淋加白茅根、小蓟、旱莲草。导赤散本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。使用注意导赤散龙胆泻肝汤Ⅰ类《医方集解》清脏腑热肝郁气滞肝火上炎湿热下注前阴湿热下注膀胱肝火或湿热肝胆湿热下注肝胆实火上扰舌红、苔黄或黄腻，脉弦数胁痛头痛目赤，口苦、耳聋阴肿、阴痒、阴汗，筋痿，带下黄稠、臭小便淋漓不畅主治症状及病机分析龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤调和药性清利下焦湿热清泻肝胆实火龙胆草黄芩、栀子泽泻、木通、车前生地、当归柴胡甘草泻肝火，燥湿泻肝火，利湿热清热利湿滋阴养血行气疏肝引药入肝经君臣佐使方解•泻中有补，利中有滋，降中寓升；•祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。配伍特点龙胆泻肝汤运用辨证要点本方为主治肝胆实火上炎，湿热下注的常用方。临证以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点。龙胆泻肝汤头痛头晕：+钩藤、菊花、夏枯草（清肝）出血：黄芩、生地重用，加针对性止血药（血证宜从肝治）眼疾：目赤肿痛+菊花、蝉蜕、木贼⑴实火为主－－上部病变加减变化龙胆泻肝汤肝胆疾病：肝炎+板蓝根、虎杖、郁金、丹参胆囊炎+茵陈、大黄、枳实前阴病：妇科男科皮肤病：带状疱疹清·王维德《外科症治全生集》湿疹⑵实热为主－－中、下部病变龙胆泻肝汤使用注意本方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。龙胆泻肝汤左金丸Ⅰ类《丹溪心法》清脏腑热胁痛，口苦，舌红，苔黄，脉弦数嘈杂吞酸，呕吐肝郁化火肝火犯胃主治病机症状分析左金丸吴茱萸清心火清胃热疏肝降逆引经黄连功用：清泻肝火，降逆止呕方解主治：肝火犯胃证左金丸配伍结构吴茱萸与黄连相配是治疗肝火犯胃，胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦的基本结构。本方中吴茱萸的作用：一者疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开；一者反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊；一者取其下气之用，可助黄连和胃降逆。一者可引领黄连入肝经，左金丸左金丸龙胆泻肝汤左金丸同肝火异病因夹湿不夹湿病位肝经肝胃功效特点清肝强，兼利湿的代表方，常用方清肝不强，兼和胃。吞酸吐苦的基本方与龙胆泻肝汤比较苇茎汤Ⅰ类《外台秘要》引《古今验录方》清脏腑热苇茎汤蕴结于肺宣降失常热蒸肉腐血因热结－－血滞成瘀痰瘀互结咳吐脓痰脓血胸痛津液不布湿聚为痰痰热互结舌红苔黄腻、脉滑数成脓为痈风热疫毒－－主治病机症状分析清肺化痰逐瘀排脓君臣佐苇茎瓜瓣薏苡仁桃仁方解苇茎汤运用辨证要点本方为治肺痈的常用方剂。不论肺痈之将成或已成，均可使用本方。以胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数为辨证要点。苇茎汤脓未成：+清热解毒药脓已成：+祛痰排脓药痰多：+葶苈子咳甚：+枇杷叶、瓜蒌加减变化苇茎汤泻白散Ⅲ类《小儿药证直诀》清脏腑热主治肺热喘咳证功用清泻肺热，平喘止咳泻白散清肺不伤阴泻肺不伤正用药清润配伍特点泻白散泻白散泻白散麻杏石甘汤同肺热咳喘异病因伏火、内生之热外邪入里化热，可兼表邪病势热咳不甚热邪较甚用药特点清润清宣与麻杏石甘汤比较清胃散Ⅰ类《脾胃论》清脏腑热清胃散口臭、口舌干燥循经上攻胃中积热波及血分胃热基本症状胃火循经上炎牙痛牵引头痛，面颊发热牙痛喜冷恶热热伤血络－出血壅滞气血－颊腮肿痛，牙龈溃烂主治病机症状分析功用清胃凉血主治胃火牙痛泻白散清热凉血、养阴生津清热凉血、活血养血、活血止痛清胃凉血清胃泻火、燥湿清热解毒、疏散郁热、引经生地丹皮当归黄连升麻方解泻白散相辅相成黄连得升麻泻火不凉遏升麻得黄连散火不助火相反相成黄连降上炎之火升麻散内郁之热清胃中积热之基本结构泻白散运用辨证要点本方为治胃火牙痛的常用方，凡胃热证，或血热火郁者均可使用。临床以牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数