方剂16

普通高等教育“十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医药院校规划教材方剂学下篇各论第十五章祛湿剂1、定义凡以祛湿药物为主组成，具有祛湿化浊，渗利水湿作用，用于治疗水湿之邪为病的一类方剂，统称祛湿剂。祛湿剂2、适应病证水湿病证祛湿剂3、分类燥湿和胃－－湿浊内阻，脾胃失和证清热祛湿－－湿温、黄疸、霍乱、热淋、痢疾、泄泻利水渗湿－－水湿壅盛的水肿、泄泻温化寒湿－－阳虚不能化水或湿从寒化的痰饮、水肿祛风胜湿－－风寒湿邪袭表证或风湿侵袭痹阻经络证祛湿剂祛湿剂水液代谢失调肺失宣降脾失健运肾失气化肝失疏泄三焦水道不通湿痰水饮症状表上下阻滞气机困阻脾胃湿邪粘腻苔腻或滑病程长，缠绵难愈祛除水湿湿从内化芳香化湿药苦温燥湿药湿从外走发汗利尿泻下行气药调理功能消除病因健脾药内因外因水湿内停4.组方思路酸、软、重、肿、痛头痛、眩晕带下、小便不利5、使用注意祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之药组成，易于耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体弱，以及孕妇，均应慎用。祛湿剂第一节燥湿和胃祛湿剂平胃散Ⅰ类《简要济众方》燥湿化胃脾失健运－不思饮食，口淡无味升降失常－吐、利、嗳气吞酸阻滞气机－脘腹胀满湿滞肌肉－怠惰嗜卧，肢体沉重苔白腻而厚，脉缓湿滞脾胃主治病机症候分析平胃散行气和胃燥湿运脾苍术厚朴陈皮生姜、大枣甘草燥湿健脾燥湿行气除满理气和胃，燥湿醒脾温胃降逆止呕健脾和中调和诸药君臣佐使佐方解平胃散运用辨证要点本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。临床应用以脘腹胀满，舌苔厚腻为辨证要点。平胃散平胃散加减变化⑴兼食滞：加山楂、神曲、麦芽（楂曲平胃散）⑵气滞甚：加木香、砂仁⑶胃失和降而呕吐甚：加藿香、半夏→不换金正气散⑷脾不升清而水泻：加利湿药或合五苓散（胃苓汤）⑸胆管结石兼苔厚腻：加茵陈、栀子、郁金、金钱草⑹口甜、口腻：加佩兰、白蔻、草果⑺酒积：浮肿、胸闷、苔腻加干姜、砂仁、葛花使用注意本方苦温辛燥，阴虚气滞，脾胃虚弱者，不宜使用。平胃散藿香正气散Ⅰ类《太平惠民和剂局方》燥湿化胃内伤湿滞外感风寒风寒外束，卫阳郁遏恶寒发热湿浊中阻，脾胃不和上吐下泻湿阻气滞胸膈满闷，脘腹疼痛主治病机症候分析藿香正气散苏叶白芷藿香半夏白术茯苓陈皮厚朴大腹皮桔梗生姜大枣甘草理气解表化湿和中内伤湿滞外感风寒方解藿香正气散运用辨证要点藿香正气散主治外感风寒，内伤湿滞证。以恶寒发热，上吐下泻，舌苔白腻为辨证要点。藿香正气散加减变化表邪偏重，寒热无汗加香薷兼气滞脘腹胀痛加木香、延胡索藿香正气散使用注意本方重在化湿和胃，解表散寒之力较弱，故服后宜温覆以助解表。湿热霍乱之吐泻，则非本方所宜。藿香正气散第二节清热祛湿祛湿剂湿热证外感湿温湿重于热热重于湿湿热内蕴肝胆湿热黄疸脾胃湿热吐泻膀胱湿热淋证湿热侵淫肌肉关节痹证、痿证阴邪温燥药以祛湿阳邪寒凉药以清热分消湿热宣上畅中渗下退黄和胃+利湿利水祛风湿湿热证治疗思路清热祛湿1、湿温病的特点：初起病在气分，以脾胃为病变中心。章虚谷：“湿土之土，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”2、湿热为患，治疗难度大，应注意：⑴辨湿与热之孰多孰少⑵湿邪粘滞，湿不去则热难清。“湿去则热孤也。”清热祛湿茵陈蒿汤Ⅰ类《伤寒论》清热祛湿湿热壅滞中焦邪热入里湿热壅结气机受阻腹微满，恶心呕吐，大便不爽甚或秘结。湿热熏蒸胆汁外溢一身面目俱黄黄色鲜明湿热内郁津液不化口中渴舌苔黄腻，脉沉数主治病机症候分析茵陈蒿汤清热利湿退黄茵陈清热利湿栀子清热降火，通利三焦大黄泻热逐瘀，通利大便君臣佐方解茵陈蒿汤运用辨证要点本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。临床以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力为辨证要点。茵陈蒿汤加减变化湿重于热加茯苓、泽泻、猪苓热重于湿加黄柏、龙胆草胁痛明显加柴胡、川楝子茵陈蒿汤八正散Ⅰ类《太平惠民和剂局方》清热祛湿八正散湿热下注膀胱湿热下注，水道不利尿频尿急溺时涩痛淋沥不畅湿热蕴蒸尿色浑赤湿热郁遏，气机不畅少腹急满津液不布口燥咽干舌苔黄腻，脉滑数主治病机症候分析利水通淋清热泻火滑石清热渗湿利水通淋木通清心利水萹蓄瞿麦车前子清热利水通淋山栀子仁清泄三焦，通利水道大黄荡涤邪热甘草调和诸药清热、缓急止痛君臣佐使佐方解八正散运用辨证要点本方为主治湿热淋证之常用方。临床以尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。八正散加减变化血淋加生地、小蓟、白茅根石淋加金钱草、海金沙、石韦膏淋加萆薢、菖蒲八正散三仁汤Ⅰ类《温病条辨》清热祛湿湿温初起邪留气分湿重于热湿热郁遏卫表困阻脾胃头痛恶寒身重疼痛肢体倦怠胸闷不饥午后身热苔白不渴，脉弦细而濡主治病机症候分析三仁汤清利湿热宣畅气机畅中宣上渗下杏仁白蔻仁半夏厚朴薏苡仁滑石通草竹叶君臣佐方解三仁汤配伍特点宣上、畅中、渗下，三焦分消三仁汤运用辨证要点本方主治属湿温初起，湿重于热之证。以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。三仁汤加减变化湿温初起，卫分症状较明显加藿香、香薷寒热往来加青蒿、草果三仁汤使用注意舌苔黄腻，热重于湿者，不宜使用。三仁汤甘露消毒丹Ⅰ类《医效秘传》清热祛湿邪遏上焦－发热、肢酸、咽肿、颐肿困阻中焦－胸闷、腹胀、吐、泻流注下焦－小便短赤、淋浊波及肝胆－身黄热重于湿－口渴，苔黄腻，脉滑数湿热并重邪在气分湿温时疫主治病机症候分析甘露消毒丹清热解毒利湿化浊清上畅中渗下黄芩连翘薄荷贝母射干白蔻仁菖蒲藿香茵陈滑石木通方解甘露消毒丹配伍特点清上、畅中、渗下，清热为主。甘露消毒丹运用辨证要点本方为夏令暑湿季节常用方，故王士雄誉之为“治湿温时疫之主方”。临证以身热肢痠，口渴尿赤，或咽痛身黄，舌苔白腻或微黄为辨证要点。甘露消毒丹内科咳喘：＋桔梗、枳壳；杏仁、枇杷叶血证：＋丹皮、青黛＋止血药腹胀：＋木香、枳壳、陈皮、槟榔高热：＋青蒿、青黛面瘫：合牵正散淋证：＋利尿通淋：扁蓄、瞿麦、车前仁临床应用与加减变化甘露消毒丹儿科痄腮：＋青黛急性扁桃炎：＋郁金、姜黄、马勃、玄参外科疮疡：合五味消毒饮男科阳痿：湿热阻滞经络，宗筋失养＋菟丝子，仙茅遗精、滑精：湿热下注，扰动精室＋金樱子、芡实甘露消毒丹使用注意湿热入营，谵语舌绛者，则非本方所宜。甘露消毒丹连朴饮Ⅱ类《霍乱论》清热祛湿功用清热化湿，理气和中。主治湿热霍乱连朴饮芦根豆豉山栀半夏石菖蒲厚朴黄连君臣佐方解连朴饮运用辨证要点本方为治疗湿热并重之霍乱的常用方。临床以吐泻烦闷，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。连朴饮当归拈痛汤Ⅱ类《医学启源》清热祛湿功用利湿清热，疏风止痛。主治湿热相搏，外受风邪证。当归拈痛汤炙甘草知母当归人参苍术白术葛根升麻防风苦参黄芩泽泻猪苓茵陈羌活君臣佐使方解当归拈痛汤配伍特点发散风湿与利湿清热相配，表里同治；苦燥渗利佐以补气养血，邪正兼顾。当归拈痛汤运用辨证要点本方为治疗风湿热痹及湿热脚气属湿邪偏重之常用方。临床以肢节沉重肿痛，舌苔白腻微黄，脉数为证治要点。当归拈痛汤二妙散Ⅱ类《丹溪心法》清热祛湿功用湿热下注证。主治清热燥湿二妙散姜汁苍术黄柏君臣佐方解二妙散运用辨证要点本方为治疗湿热下注所致痿、痹、脚气、带下、湿疮等病症的基础方，其清热燥湿之力较强，宜于湿热俱重之证。临床以足膝肿痛，小便短赤，舌苔黄腻为辨证要点。二妙散加减变化湿热痿证加豨莶草、木瓜、萆薢湿热脚气加薏苡仁、木瓜、槟榔下部湿疮、湿疹加赤小豆、土茯苓二妙散使用注意湿多热少者，不宜用本方。二妙散第三节利水渗湿祛湿剂五苓散Ⅰ类《伤寒论》利水渗湿头痛、发热（恶寒），脉浮－表邪未尽烦渴饮水，水入口即吐－水蓄不布小便不利－膀胱气化失司太阳经腑同病蓄水证主治病机症候分析五苓散太阳经腑同病太阳表邪未尽水湿内停桂枝解表祛邪温阳化气行水泽泻、二苓渗湿利水白术健脾燥湿后世应用：头眩、短气而咳，呕吐，吐涎沫，腹泻，水肿方解五苓散运用辨证要点本方为利水化气之剂。临床应用以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。五苓散临床应用与加减变化（1）肾炎尿少、水肿急性合麻黄连翘赤小豆汤或＋麻黄、防已、白茅根慢性与肾气丸交替使用肾病综合征（水肿、蛋白尿）合小柴胡汤（柴苓汤）五苓散（2）尿潴留（产后、术后）：＋党参、黄芪（3）水肿及体腔积液：用量宜大＋车前、槟榔、大腹皮（4）呕吐，吐涎沫：合吴茱萸汤（5）青光眼兼苔白滑：＋车前仁、女贞子、青葙子（6）宿醉：＋葛花、人参五苓散猪苓汤Ⅱ类《伤寒论》利水渗湿热伤阴津水热互结气化不利津不上承小便不利，发热，口渴欲饮阴虚生热，内扰心神心烦不寐水气咳嗽上逆于肺流于胃脘呕恶注于大肠下利里热阴虚舌红苔白或微黄，脉细数主治病机症候分析猪苓汤利水清热养阴猪苓淡渗利水泽泻利水、泄热茯苓健脾利湿滑石利水、清热阿胶滋阴润燥君臣佐方解猪苓汤配伍特点利水而不伤阴滋阴而不碍湿猪苓汤运用辨证要点本方以利水为主，兼以养阴清热，主治水热互结而兼阴虚之证。以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。猪苓汤加减变化治热淋加栀子、车前子治血淋、尿血加白茅根、大蓟、小蓟猪苓汤使用注意其性渗利，若内热盛，汗出多而渴者忌用。猪苓汤防己黄芪汤Ⅰ类《金匮要略》利水渗湿表虚湿滞兼风郁肌腠身重、浮肿－湿郁肌腠小便不利－水湿内停汗出恶风－表卫不固脉浮－风邪在表舌淡、苔白主治病机症候分析防已黄芪汤黄芪防已白术生姜大枣甘草健脾利水益气祛风益气固表、利水祛风行水补气健脾祛湿调和营卫和中调和诸药君臣佐使佐方解防已黄芪汤配伍特点祛风与除湿健脾并用扶正与祛邪兼顾防已黄芪汤运用辨证要点本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。防已黄芪汤使用注意若水湿壅盛肿甚者，不宜使用本方。防已黄芪汤（1）风水水肿甚：合五皮散表证明显：重用生姜，＋防风、苏叶（2）风湿：＋苍术、苡仁、茯苓（3）肾炎急性：＋连翘、白茅根、木通慢性：＋山药、玉米须、芡实、苡仁（4）肥胖日本：水肥体质多用国内：便秘合防风通圣散临床应用与加减变化防已黄芪汤第四节温化寒湿祛湿剂苓桂术甘汤Ⅰ类《金匮要略》温化寒湿水湿内停脾阳不足饮停胸胁胸胁支满湿阻中焦清阳不升头晕目眩水饮上凌心肺心悸、短气而咳舌苔白滑，脉沉滑或沉紧主治病机症候分析苓桂术甘汤治则“夫短气而有微饮者，当从小便去之。”“病痰饮者，当以温药和之”《金匮要略》苓桂术甘汤健脾利湿温阳化饮茯苓健脾利水，渗湿化饮桂枝温阳化气，平冲降逆白术健脾燥湿炙甘草合桂枝辛甘化阳，以助温补中阳合白术益气健脾，崇土以利制水调和诸药君臣佐使佐方解苓桂术甘汤配伍结构茯苓、桂枝相合，为温阳化气，利水平冲之常用配伍组合。茯苓、白术相须，为健脾祛湿的常用配伍组合。苓桂术甘汤配伍特点温而不燥，利而不峻，标本兼顾苓桂术甘汤运用辨证要点本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。苓桂术甘汤加减变化咳嗽痰多半夏、陈皮心下痞或腹中有水声加枳实、生姜苓桂术甘汤使用注意饮邪化热，咳痰粘稠者，非本方所宜。苓桂术甘汤真武汤Ⅰ类《伤寒论》温化寒湿肾阳不足－腰痛，肢冷水湿泛溢上干清阳－头眩水泛高原－咳喘，短气水气凌心－心悸水湿侮土－吐、利、腹痛水蓄不布－小便不利水溢肌表－水肿、四肢重痛阳虚不能温养阴亏不能濡养筋脉——身瞤动肌肉振振欲擗地舌淡，舌体胖，有齿痕，脉沉水湿内停脾肾阳虚主治病机症候分析真武汤温阳利水附子茯苓白术生姜白芍利小便敛阴舒筋缓急止痛温肾助阳化气行水利水渗湿健脾燥湿温阳散寒宣散水湿防附子燥热伤阴方解君臣佐真武汤配伍特点温中有散，利中兼化；脾肾双补，补肾为主；助阳益阴，温阳为先。真武汤运用辨证要点本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。真武汤加减变化⑴水寒射肺而咳加干姜、细辛、五味子⑵阴盛阳衰而下利甚去芍药，加干姜⑶水寒犯胃而呕重用生姜，加吴茱萸、半夏真武汤实脾散Ⅰ类《重订严氏济生方》温化寒湿水气内停脾肾阳虚水湿内盛，泛溢肌肤肢体浮肿脾肾阳虚，失于温煦手足不温水气内阻，气机不畅胸腹胀满脾阳不足，腐熟无权便溏口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟阳虚水停主治病机症候分析实脾散行气利水温阳健脾附子干姜茯苓、白术温肾阳、行水气温脾阳、化水气健