综合介入治疗急性缺血性脑卒中

综合介入治疗急性缺血性脑卒中急性缺血性卒中概述60%80%脑卒中流行病学（中国）幸存者600～700万新发200万人/年缺血性卒中占80％（160万）死亡150万人/年城市第二位农村第一位幸存者3/4脑功能障碍，重残40%急性缺血性卒中救治关键尽早开通闭塞动脉挽救缺血半暗带时间就诊时间诊疗时间方法溶栓静脉(rt-PA4.5h,尿激酶6h)动脉(6h/12h)我院急性缺血性卒中救治模式院前急救急救车、急救小组院内绿色通道多科协作、集中设置、管理急诊、检验、影像(CT/MR)、神经科、导管室、麻醉、NICU溶栓小组多种溶栓方法急性卒中诊治“黄金一小时”进院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估(病史，查体)建立静脉通路心电监护抽血通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予rt-PA19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008急性脑卒中患者到院急诊科接诊、检查、联系CT或MR，做出初步诊断，建立静脉液路及生命体征监测影像学检查：CT平扫或MR检查明确诊断急性脑梗死蛛网膜下腔出血（SAH）脑内出血有溶栓指征者，静脉或和动脉溶栓超过溶栓时间窗或拒绝溶栓者NICU卒中单元送入导管室造影检查，发现脑动脉瘤，有手术指征者送入导管室介入治疗手术室开颅手术治疗有手术指征者并同意手术无手术指征或不同意手术者急性脑卒中患者救治绿色通道流程脑卒中急救绿色通道2台急救车门急诊大厅急诊室CT室DSA影像设备移动式床旁CTGE3.0TMR西门子Zeego血管机溶栓治疗纳入标准Time：4.5h，后循环梗死可延长到12小时Age：80y6m内无心梗和卒中史BP185/110mmHg普通CT扫描未出现梗死灶、排除脑出血无明显意识障碍家属认可签字综合介入治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓发病4.5h(rt-PA0.6mg/kg)动静脉联合溶栓（rt-PA）前循环3h后循环12h静脉(0.6mg/kg)+动脉(20mg)小剂量动脉内溶栓（rt-PA≤20mg）供血动脉主干rt-PA5mg,微导管接触溶栓(闭塞远端/中间/近端各2mg),持续泵入rt-PA9mg(1h),总量≤20mg动脉开通辅助技术TCD辅助溶栓/机械碎栓/取栓/球囊扩张、支架典型病例病例1动脉内溶栓F/45y,意识丧失3h体征:昏迷，双瞳孔不等大，四肢肌力1级NIHSS：28分有房颤史DSA:BA闭塞病例1、动脉内溶栓rt-PA15mg病例1BA闭塞动脉溶栓溶栓前溶栓后术后2小时意识清楚，9天出院，四肢肌力Ⅴ级，遗留右动眼神经不全麻痹。NIHSS：1分病例2动脉溶栓+辅助技术M/43y,左肢无力3h体征：左中枢性面、舌瘫，左半身感觉障碍，左上下肢肌力0级NIHSS：12分DSA:RMCA闭塞病例2动脉溶栓(rt-PA16mg)+辅助技术(TCD+stent)病例2动脉溶栓+TCD+stent溶栓前溶栓后术后2w,肌力:左上肢Ⅰ级,左下肢Ⅲ级.NIHSS：8分术后3w,肌力:左上肢Ⅲ级:左下肢Ⅴ级.NIHSS：3分病例3VA+BA闭塞M60y病史：突发意识丧失伴左侧肢体无力4小时查体：嗜睡，言语不清，左侧肢体肌力0级NIHSS30分DSA诊断：双侧VA、BA闭塞病例3rt-PA(20mg)+PTA+stent病例3rt-PA(20mg)+PTA+stent病例3VA+BA闭塞VA+BA闭塞治疗：rt-PA+PTA+stent15天出院NIHSS8分(术前30分)术前术后病例4BA闭塞M58y意识障碍伴左侧肢体无力3h查体：浅昏迷，左侧肢体肌力0级NIHSS29分DSA:BA闭塞病例4rt-PA(16mg)+stent病例4rt-PA(16mg)+stent病例4BA闭塞（rt-PA16mg+stent）术前术后BA闭塞治疗：rt-PA+stent12天出院NIHSS1分(术前29分)病例5动脉溶栓+取栓(Penumbra)1M/50y，右肢瘫、失语1h体征：嗜睡,完全性失语,右侧肢体肌力0级NIHSS：15分房颤史5年DSA:LMCA闭塞病例5动脉内溶栓(rt-PA11mg)+Penumbra取栓病例3Penumbra取栓病例5Penumbra后病例5动脉溶栓+Penumbra取栓术前术后术后8d：轻度失语，肌力:右下肢4级，右上肢2级，NIHSS:7分术后3m:NIHSS:0分病例5术后即刻CT（Dy-CT）病例5LMCA闭塞(动脉溶栓+Penumbra取栓)术后8d：轻度失语，右下肢肌力4级，右上肢2级，NIHSS:7分术后3m:NIHSS:0分例6长时间BA闭塞机械开通M/61y，视物模糊、眩晕8d,意识障碍3d，昏睡1天.DWI(7d)：桥脑、小脑、枕叶、颞叶、丘脑多发急性梗死灶例6DSA例6机械开通+Wingspan支架(2.5X20mm，3.0X20mm)例6VA闭塞（机械开通+PTA+stent）PREPOST支架术后，5天意识基本清楚，TCD:基底动脉血流基本正常。例7静脉溶栓例7静脉溶栓国内医院溶栓现状及不足我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低国内应用rt-PA的溶栓率仅为1.3%美国溶栓率为3%-5%DTN（doortoneedle)时间长国内DTN平均120分钟美国DTN60分钟29%芬兰（赫尔辛基大学医院）DTN平均20分钟Stroke.2011;42(6):1658-1664.Proc(BaylUnivMedCent)2011;24(3):257–259RACE：中国急性脑血管病事件登记原因公众对脑卒中认识不足医务人员溶栓意识不够多科室协作不畅医务人员积极性不高