心绞痛课件

师从其上，则取其中《论语》：“取乎其上，得乎其中；取乎其中，得乎其下；取乎其下，则无所得矣”。《孙子兵法》也说:“求其上,得其中;求其中,得其下,求其下,必败。”唐太宗《帝范》卷:“取法于上,仅得为中,取法于中,故为其下。”宋末元初时期的诗词评论家严羽在其《沧浪诗话》中曰：“学其上，仅得其中；学其中，斯为下矣。”稳定性心绞痛诊疗指南即墨京源医院于建业概述冠心病的定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病。概述分型：1979年WHO将冠心病分为5型：1.无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死心绞痛分型（1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛（2）不稳定型心绞痛：①初发劳力性心绞痛②恶化劳力性心绞痛③静息心绞痛④梗死后心绞痛⑤变异型心绞痛概述心绞痛是由于暂时的心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。是CHD的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力和精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。概述慢性稳定性心绞痛，是指心绞痛发作的程度、频度、性质、及诱发因素在数周内无显著变化的患者。病因病理病因和发病机制：供血氧供需血氧耗当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。心肌的氧耗：由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定心脏负荷突然心肌收缩力心率供氧：冠脉痉挛；循环血量突然；严重贫血等代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积心脏内自主神经的传入纤维末梢胸1～5交感N节和相应的脊髓段大脑缺血缺氧疼痛病因和发病机制：病因病理临床表现1症状典型心绞痛具有以下5个特点：（1）部位胸骨后或左前胸，范围常不局限，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌、上腹部或其他部位。每次发作的部位是相似的。（2）性质闷胀感、压迫感、紧缩感、压榨感、或窒息感，偶有濒死的恐惧感。也可有烧灼感，一般不会是针刺样感。（3）诱因与劳力及情绪激动有关、如走路过快、爬坡时诱发，多发生在劳力当时而不是之后。饱食、寒冷、吸烟等也可诱发。（4）持续时间3～5分钟，小于15分钟，也不会转瞬即逝或者超过数小时。（5）缓解方式停止活动或舌下含用硝酸甘油2-5分钟可缓解。临床表现2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。1、心电图(1)发作时心电图(2)静息心电图(3)心电图负荷实验(4)心电图连续监测2、实验室检查3、冠状动脉造影4、超声检查实验室和其他检查实验室和其他检查1、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。实验室和其他检查实验室和其他检查（3）心电图负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。实验室和其他检查（4）心电图连续监测即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。实验室和其他检查3、实验室检查1）常规检查：贫血、血脂、血糖、肝功、肾功、肝炎等2）心肌酶检查实验室和其他检查3、冠状动脉造影——诊断金标准★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。实验室和其他检查4、超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等。诊断和鉴别诊断诊断：1、诊断要点：根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。诊断和鉴别诊断诊断：3、心绞痛严重度分级：I级一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。III级一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。IV级一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。诊断和鉴别诊断心绞痛类型发作时ST-T改变持续时间（min）低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作ST下移≤0.1＜20中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心绞痛高危组A:48h内反复发作心绞痛ST下移＞0.1＞20B:静息心绞痛诊断：4、不稳定型心绞痛的临床危险分层胸痛的鉴别诊断非心脏性疾病1、消化系统疾病1）食道疾病：反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐、平卧位易发生2）食管痉挛3）胃溃疡4）胆道疾病胸痛的鉴别诊断2、胸壁疾病肋骨炎、肋软骨炎、肋骨骨折、颈椎病、胸椎病、带状孢疹等--------局部肿胀、压痛3、肺部疾病气胸、肺栓塞4、精神性疾病常伴过度换气、焦虑、抑郁胸痛的鉴别诊断非冠心病的心脏性疾病可诱发胸痛的：心包炎、严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、快速心律失常等治疗原则和目的：1、预防心肌梗死和猝死2、改善生存质量和时间3、减轻症状和缺血发作改善预后治疗一、改善预后的药物改善预后的手段和药物抗血小板β受体阻滞剂降血脂心衰、糖尿病阿司匹林氯吡格雷（波立维）75-150mg/d/饭中服用75mg/d不能耐受阿司匹林患者辛伐他丁20-40mg/d/n美托洛尔12.5-100mg/d/d2ACEI治疗二、减轻症状、改善缺血的药物一般原则：降低心肌耗氧增加心肌供血β受体阻滞剂硝酸甘油类、CCB降低心肌耗氧缓解心绞痛发作降低心肌收缩力降低血压减慢心率1、β受体阻滞剂β受体阻滞剂（从小剂量起、逐渐加量）白天安静时心率60次心绞痛缓解不缓解加用CCB白天安静时心率50次不缓解2、硝酸酯类回心血量↓增加心肌供血轻度扩张动脉扩张静脉扩张冠状动脉心脏前负荷↓心脏后负荷↓减少心肌耗氧单硝酸异山梨酯（小剂量起、渐加量）单硝酸异山梨酯10mg/d2头痛减为5mg/d2不头痛加到20mg/d2一周后症状缓解无效加β-B或CCB3、CCB回心血量减少（无）增加心肌供血扩张动脉扩张静脉（无）扩张冠状动脉心脏前负荷↓（无）心脏后负荷↓减少心肌耗氧解除冠脉痉挛曲美他嗪曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生；能减低心脏工作负荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。尚能增加对强心甙的耐受性。临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。尼可地尔尼可地尔由于具有扩张冠脉、增加冠脉血流量而不增加心肌耗氧量、减轻心脏前后负荷等药理特性，故它对各型心绞痛的治疗均有明显疗效。临床试验证明一次口服尼可地尔可延长心绞痛病人运动至心绞痛发作和心电图ST段下降至1mm的时间，且用药量与延长的时间呈正相关，疗效可维持6h左右。它能控制心绞痛的发作，有效率达90%左右。随疗程延长，发作次数明显减少。治疗三、缓解期的治疗2介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。西医治疗治疗三、缓解期的治疗3外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。适应证应严格掌握①左冠状动脉主干病变＞50％；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70％；③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50％；④稳定型心绞痛对就药物治疗反应不佳，影响工作和生活；⑤严重室性心律失常伴左主干或3支病变；⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。就到这儿吧，休息一会