《临床技术操作规范》消化内镜分册

-1-消化内镜诊疗管理制度一、内镜室的基本设置一、人员配置1，医师(1)内镜室必须有专职医师（或主任）负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。(2)内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作，年么上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。(3)内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。2，护士(1)内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士(按同一时间内开展的台数计算)。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。(2)内镜室护士应经过专门技术培，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。3.技术员对工作量较大的内镜室，尤其是有x线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有(或相当于)中专以上学历，经培训后上岗。二、检查室1.每一检查室面积不小于20m2,室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。2.检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致镜消毒不严的后果。3.不允许将不同类型的内镜(如胃镜与气管镜)安排在同一检查室内进行。4.胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。5.检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。三、基本器械1.内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。2.内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度性能不良的内镜不得用于临床检查。3.器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。4.其他器械活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用，有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。四、其他辅助设施各内镜室应配备足量的检查用品。包括：1.内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。-2-2.辅助器械除内镜器械外，尚须有:吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。3.浦毒液2%戊二醛,75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。4.急救药品与用品可集中于1台急救药品车一内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药(如肾上腺索、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等)。对重危患者进行检查应有监护设备。二、内镜检查申请制度1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标)，检测的有效期为6个月。三、内镜检查后注意事项1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。4。治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。四、并发症的预防和处理无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。一、并发症的预防1.下列人群，应作为预防并发症的重点:年龄≥65岁;危重患者;伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者，凝血机制障碍者;疑难、复杂、有风险的内镜治疗。2.分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任者，必须在上级医师指导下进行操作，尚不能完全胜任手术并应建立术前讨论制度。二、并发症的处理1.术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。2.应严格按医疗要求，处理各类并发症。3，对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。4.对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。5.所有并发症均应分类登记，上报备案。-3-五、内镜室的管理制度1.内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。2.内镜室应设负责医师〔或主任)及护士长(或护理小组负责人)，共同管理好内镜室的日常工作。3.内镜室工作应严格按《规范》的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。4.内镜室负责医师的职责(1)在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作；(2)与护士(或组长)共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度；(3)做好对下级医生和进修医生的带教工作；(4)负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度；(5)制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。5.内镜室护士的职责(1)做好术前局部麻醉与器械准备工作；(2)配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理；(3)负责内镜及附件的清洗、消毒工作；(4)收发内镜申请报告及检查报告；(5)交待有关的医疗建议，解答患者的询问。6.内镜室技术员的职责(1)负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用；(2)内镜及附件的报废与添置应上报科主任；(3)负责内镜室计算机设备的维护与维修；(4)负责内镜设备的使用与维护。7.内镜室工作应保持整齐、清洁，工作期间，严禁家属及无关人员人室观看；医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。8.内镜室应有例会，布里、总结工作。9.内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。10，内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。六、消化内镜诊疗前知情告知与签字制度消化内镜诊疗属“微创”检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。一、诊断内镜(一)告知内容1.告知患者内镜检查的目的。-4-2.询向患者有否麻醉药物过敏史，结合体检情况，告知患者内镜检查可能产生的并发症，如:麻醉意外、心脑血管意外、出血、消化道穿孔、并发感染等。3.一旦发生并发症，医师将采取的措施。无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部硬咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检查有恐俱感，不愿接受内镜检查。无痛苦内镜具有术中无痛苦之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。一、镇静麻醉内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备;并应备有麻醉药拮抗药物如:纳洛酮，催醒药—氟马西尼(安易醒)等。要有患者或家属签署的知情同意书。1.术前评估为了预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查。风险因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史。应注意调整麻醉用药方案，降低风险。2.术中监护包括四方面:①意识状态;②肺通气;③血氧状态，④血流动力学。(1)意识状态:镇静程度根据Ramsay分级评价。1.级：患者焦虑，躁动不安；2.级：合作，清醒镇静；3.级：仅对指令有反应；4级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感；5.级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝；6级：深睡或麻醉状态。镇静麻醉以3级为好。(2)血氧状态:：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90%，即应停止检查，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。二、常用药物对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药呢替吮(度冷丁)、芬太尼，神经安定镇静药地西洋(安定)、咪达哇仑(咪哩安定)等和静脉麻醉药丙泊酚(异丙酚)、乙托咪酪等。1.苯二氮卓类属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检查中常用的地西伴（daizepam）为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射5～l0mg-5-后lmin起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达噢仑(midazolam)，是苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2.5～3mg〔以1mg/30S的速度)，总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总剂量不超过3.5mg。静脉推注后即起作用，可维持6～15min。多数患者处于2～3级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼((flumazenil)，必要时内镜检查结束后静注1～2mg，1～２min即清醒。2.丙泊酚(异丙酚，propofol)新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚1～2mg/kg后0.5～1min，患者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0.3～0.5mg/kg。药物半衰期2～4min，作用时间短，停药后5～１5min清醒并能回答间题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。3.芬太尼(fentanyl)是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射0.1mg后3～5min起效，静脉注射后lmin起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼0.lmg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5～10倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。三、使用清醒镇静剂的注意事项必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：呼服抑制：呼吸次数减少，发绀，呼吸停止。循环抑制：血压降低，缓脉，心律不齐。醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。迟发的静作用:静注后3～5h再度出现嗜睡，注意力不集中。消化内镜清洗、消毒（见2004版清洗消毒规范）-6-诊断内镜一、上消化道内镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。6.须做内镜治疗者。【禁忌证】1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。3.精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。2.技术准备(1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。(2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。(3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆