压疮护理新进展

压疮护理新进展主要内容•压疮的相关知识•压疮的分期•伤口床的准备•压疮的处理•压疮，一个难以回避的临床问题压疮护理最重要的环节—预防预测—预防—治疗最重要的是发现压疮高危患者使用风险评估工具压疮的常见原因压力垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织坏死剪切力向组织施加向力时血管受到拉伸，组织缺氧摩擦力不再被重视的原因热量累计，导致水泡床头抬高45度会造成剪切力与压力叠加的最不利情况并不是所有压疮都可以避免压疮可能不可避免的情况患者入院前出现的压疮患者血压、心率、氧饱和度会随着活动而不稳定，因此患者不能移动患者即将死亡患者不配合，翻身到压疮或高风险区域侧微环境是一个新理念•是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度•使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加温度的加大使耐受程度减弱对压疮的认识•要注意局部护理和病人全身情况结合的综合预测根据SueBale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极期困难的发生压力的最重要的风险因素•卧床不动•此前皮肤曾受外伤•灌注问题抬高床头的角度不同，骨盘承受的体重白分比不同•平卧位，骨盆承受力为体重30%•抬高30°，骨盘承受力为体重44％•抬高45°，骨盘承受力为体重52％•抬高90°，骨盘承受力为体重70％压疮发生的高危区域•骶尾部被认为是压疮发生的最常见部位•最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位•医疗器械相关性压疮越来越引发关注•不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理时如何预防压疮•减轻压力的强度提供支撑表面皮肤上覆盖敷料，以降低压力•缩短受压时间翻身，重新摆放体位•降低剪切力的效应床头保持于较低的位置皮肤覆盖敷料，以形成隔离层•改善皮肤的健康状态提供营养水分保持皮肤干结保护受损皮肤•足跟部应抬高、悬空应用保护性的敷料——泡沫敷料压疮的分期美国全国压力溃疡顾问小组2007•怀疑深层组织损伤•第一期•第二期•第三期•第四期•无法界定期压疮的分期怀疑深层组织损伤皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮完整或现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。第一期完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。压疮的分期•第二期表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水泡。•第三期全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。压疮的分期•第四期•全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。•无法界定阶段•全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。什么是伤口床的准备？•伤口床准备是以促进内源性愈合，协助其它治疗疗效为目的的伤口管理。•旨在强化人体修复组织的内在能力，并使其他治疗措施获得最佳疗效而对伤口床进行的最佳准备。清创的目的•去除没有血供的目组织•去除抑制生长的细菌•去除没有生机的细菌残骸•减轻伤口愈合的负担，重新创造一个良好的伤口环境，促进健康的组织生长清创注意事项：手和脚的清创要注意保护肌腱操作者的要求提倡—自溶性清创+外科清创•风险评估*并不是所有的坏死组织都适合外科清创-糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍-外科手术清创往往导致微循环障碍加重-引发新的组织坏死-甚至是不可避免的截肢压疮的主要护理•预防进一步的压疮发生•预防皮肤浸渍/潮湿•治疗系统疾病•纠正营养及水分的状况•促进最理想的坏境助伤口愈合•外科手术压疮的主要护理促进最理想的环境助伤口愈合•清除坏死的组织•避免/排除伤口感染•使用非毒性无刺激性的清洁溶液•使用合适的敷料•维持伤口湿润的坏境•保温•防止细菌入侵压疮的治疗•一期•立即减压•避免再次受压，可以不用敷料•可在骨突或压红的部位贴通明薄膜/水胶体敷料/泡沫类敷料•外涂赛肤润•侧卧少于30°/用枕头承托脚跟二期压疮的护理•渗液不多时可选择水胶体敷料•渗液较多时可选择泡沫敷料/藻酸盐敷料•根据伤口渗液情况更换敷料及决定换药间隔时间•特殊部位（如肛周、耳朵等）可选用粉剂代替压疮的治疗三、四期：•清除坏死的组织•控制感染•建立愈合环境•保护伤口及周围皮肤•敷料选择与更换水泡的处理方法•用生理盐水清洗水泡•剪一小片透明半透性敷料留用•贴上透明半透性敷料盖过水泡•用注射器抽出水泡里的液体•将小片透明半透性敷料贴在针孔上•每日检查水泡大小及有需要时重复以上步骤•七天后移去水泡透明半透性敷料血泡的处理•用生理盐水清洗表皮•剪去死皮•评估皮层级组织受损的程度•选用合适的敷料，如：水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料积极处理大小便失禁的问题•评估失禁的原因并作出相应的护理•保持皮肤清洁干爽•使用隔离和收集粪水的产品负压辅助伤口疗法（VAC)•是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘近至中心部位•它可以除去伤口多余的水分，刺激肉芽组织生长VAC适应症•慢性伤口：足部溃疡、压疮•急性及创伤性的伤口•裂开伤口VAC•禁忌症•有焦痂的坏死组织•肿瘤伤口•伤口有内脏器官暴露•伤口又静脉及动脉血管外露总结•压疮是临床护理工作的永恒的话题•应用科学的管理方法•采取积极有效的预防•给予综合有效的治疗方法•健康宣教•目的提高患者的安全、舒适、生活质量