压疮的护理

压疮的护理慨况•压疮的定义•压疮发生的因素•压疮的分期•压疮的预防•压疮的治疗•压疮相关规定及表格填写说明基本概念•压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死。压疮•定义:是由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮的发生和很多因素相关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待研究压疮发生的因素•外在因素•内在因素外在因素•垂直压力•摩擦力•剪切力•潮湿内在因素•年龄•皮肤情况•活动力•营养状况•组织灌注状态压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部侧卧位内外踝部膝关节的内外侧髋部肋部肩峰耳部俯卧位足趾膝部生殖器（男性）乳房（女性）肩峰面颊和耳廓坐位易被忽视的压疮（一）•引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）•气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕•血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损易被忽视的压疮（二）•胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）•协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤•手术过程中体位性压疮•肥胖患者皮肤皱褶处国内压疮分期方法•淤血红润期•炎性浸润期•浅度溃疡期•坏死溃疡期压疮的最新分期•可疑深部组织损伤•I期压疮•II期压疮•III期压疮•IV期压疮•不可分期可疑的深部组织损伤•皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。II期压疮•表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。III期压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。IV期压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。难以分期的压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。压疮的预防•压疮的评估•压疮的预防措施•正确评估患者情况是预防压疮的关键临床预警管理☆确定评估对象卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间＞4小时的患者压疮危险因素常用评估量表•Braden评分量表•Norton，s评分量表•Waterlow评分量表Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险。压疮预防措施—体位变换正确的翻身：•间歇性解除压力是有效预防压疮的关键•根据病情定时翻身-坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体-卧床时每2小时更换体位•使用翻身表压疮预防措施—体位变换正确的卧位•保护骨隆突处：避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力，应采用30°角斜卧位•平卧时除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,应避免大于30°•限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响椅子的装置•被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮•建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵保护骨隆突处和支持身体空隙处•压疮克星正确使用石膏、夹板及绷带固定床上的装置•两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的泡沫垫可降低30％的压力•与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能降低老年病人压疮发生率•愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力•建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺1.3磅，泡沫垫使用半年必须更换缓解足跟压力的装置•与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力•因为很难去分散足跟下的压力•研究测量足跟压力40mmHg—100mmHg•提示足跟需要额外的保护•使用软枕垫在腓肠肌下而保证•足跟离开床面，而有效地降低•足跟接触面压力压疮预防措施—皮肤护理•皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素•防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能：如赛肤润、皮肤保护膜、造口护肤粉•保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力•每天早晚擦洗受压部位•失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁•新型敷料的应用—保持皮肤的完整性，可用水胶体敷料、泡沫敷料（渗液吸收贴、美皮康超薄、美皮康标准）等皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压压疮预防措施—加强营养•了解营养状况•注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症•补充维生素和微量元素压疮预防措施—病人宣教•降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由23.2%降至4.7%•所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理预防压力的误区按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮•皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加10%，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化•按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30—40min褪色,不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤预防压力的误区•尸检证明,凡经按摩的组织显示浸渍和变性,未经按摩的组织无撕裂现象•因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位应避免以按摩作为各级压疮的处理措施气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉淤血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍压疮的治疗•压疮的治疗原则：•减压•营养状况的改善•局部处理压疮的局部评估•压疮的大小、潜行•分期•形状•部位•渗出液的量•感染？•疼痛？压疮的局部评估①测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。②测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。③以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。例：6～7点间3ｃｍ深。记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．压疮局部治疗•清洁•除坏死•更换敷料压疮的传统治疗方法•紫药水•烤灯•红花、酒精按摩•气圈•消毒剂与抗菌素传统伤口处理方法的弊端•-伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行•-生物活性物质丢失，愈合速度缓慢•-敷料于创面粘连，更换敷料时再次机械性损伤•-细胞只会“游泳”不会“飞”更新理念•湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合•人性化服务理念：以人为本、微创少痛•整体干预理念：伤口是局部的，影响是身心整体的•“零缺陷”管理理念：从一开始就把每件事做对•预警管理理念：预防比治疗更重要湿润性愈合环境理论-现代伤口治疗新理论•湿润性愈合环境的优点：•-保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解•-湿性创面可保护肉芽颗粒，有助上皮化，不易形成痂皮，减少疤痕。•-保持促进多种生物活性因子的释放—有利于细胞增殖分化和移位，加快愈合•-不增加伤口感染的危险•-减轻疼痛。•-敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时再次机械性损伤可疑的深部组织损伤处理•解除局部皮肤的压力、剪切力、摩擦力，密切观察局部皮肤颜色变化，有无水泡、焦痂形成•伤口处理：皮肤完整可涂赛肤润，避免大力按摩。•水泡按Ⅱ期压疮处理•焦痂按焦痂伤口处理•发生较多坏死组织，则清创后按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理Ⅰ期压疮的处理建议•整体减压•局部保护（透明薄膜或薄的水胶体或赛肤润）•预防其他部位压疮•动态观察效果•根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）Ⅱ期压疮的处理建议•查找高危因素和影响愈合因素•减压措施和班班交接•生理盐水清洗伤口•碘伏消毒周围皮肤•红色伤口选择有泡沫敷料或水胶体敷料•黄色伤口选择自溶清创•转红色后用泡沫敷料Ⅱ期压疮（水泡的处理）•直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤•直径大于2cm的小水泡，局部消毒后，在水泡最下端用5号小针头穿刺抽出液体，表面覆盖透明薄膜，观察，再出现水泡，在透明薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次，水泡破溃，基地红润，按浅层溃疡原则处理伤口Ⅱ期压疮（浅层溃疡的处理）根据渗液情况使用敷料•渗液少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次•渗液中等或较多，可用厚的水胶体或泡沫敷料3-5天更换一次Ⅲ期压疮的处理建议•查找高危因素和影响愈合因素•减压措施和班班交接•专业人员处理伤口•评估测量•清创：自溶与CSWD相结合•根据渗液量和伤口颜色选择敷料•动态调整至愈合Ⅳ期压疮的处理建议•评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味•选择清洗溶液和方法•选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创•选择敷料和正确使用、评价调整•监测营养指标、改善营养•准备伤口床，必要时转外科Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理总原则•清除坏死组织•控制感染•伤口渗液处理•伤口潜行和窦道的处理•关节处伤口处理•足跟部伤口的处理难以分期的压疮处理•清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期•伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理方法相同压疮相关规定及表格填写说明•压疮管理组织架构•三级管理网络构成：护理部主任—科护士长—护士长三级压疮管理架构。•一级管理--护理部成立压疮护理管理委员会，委员会由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。•二级管理--大科护士长，负责对所管辖科室的压疮监控、会诊、指导及管理。•三级管理--病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。压疮护理质量管理•及时评估与预报；•预防措施及时正确；•与病人/家属沟通良好；•科护士长、专家会诊；•护理部组织压疮管理委员会成员对压疮极危易患病人会诊。周末、节假日报护理二线（夜查房护士长）会诊。•对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织压疮护理管理委员会成员会诊，必要时组织集体会诊。病区组织管理•护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。•责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告上级老师。压疮管理要求•住院期间发生的压疮，科室应立即报告护士长，电话报告科护士长和护理部。并在24小时内填写《压疮上报登记表》电子版上报护理部，记录在护理记录中，并动态评估。同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。•住院期间发生的压疮，科室视情况填写《护理意外、差错事件报告单》，其定性由医院压疮管理委员会讨论决定。•隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按《护理质量缺陷扣分标准》执行并上报医院进行缺陷管理。压疮评估与报告制度•凡有院外压疮患者入院，科室须填写电子版《压疮上报登记表》并上报护理部，并报告护士长，及时查找原因，制订护理措施。与家属沟通签字，记录在护理记录中，并动态评估。如有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮管理委员会会诊的患者及时上报护理部会诊。•对于他科转入的压疮病人，科室之间应做好交接、记录