寰枢关节半脱位临床诊断的研究进展

寰枢关节半脱位临床诊断的研究进展昆明医科大学第二附属医院骨科寰枢关节半脱位定义寰枢关节半脱位是由外伤、劳损、炎症及退行性变等作用下造成寰枢椎间正常活动受限或固定，并伴有眩晕、头痛、恶心等病症，影像学上显示有寰枢关节间隙的改变[1]。自Comer1907年首次报道，Fielding，Wortzman等学者先后进行了深人的研究，由于对寰枢关节半脱位的认识存在不足，对于其诊断及治疗甚至命名，众多学者争论不休，没有达成统一的共识。1解剖生理寰椎侧块关节面较平坦，关节囊大而松弛，在各种生理运动状态下经常处于受力状态，活动范围较大，构成了寰枢关节半脱位的解剖学基础。连接寰枢关节主要有横韧带和翼状韧带，两者共同作用限制头颈过度前屈和旋转。DebemardiA等[2]认为横韧带在维系寰枢关节稳定性中作用最重要，断裂后易继发寰椎前脱位。近来生物力学研究表明在生理载荷内维持寰枢关节稳定性重要的是翼状韧带，横韧带只是在运动初期或载荷超出生理范围时发挥重要作用[3]。2病因机制寰枢关节半脱位病因众多，目前已知如下：①先天性寰枢椎变异：寰枢椎两上关节面斜度不对称，76％在31o～40。，72％双侧不对称，而正常人该斜度74％在20o～30o范围内，双侧对称者占85％。斜度大的一侧剪力大，对侧剪力相应小，使关节处于不稳定状态，易发生寰枢关节半脱位；②创伤：可直接造成翼状韧带和或横韧带撕裂，或寰椎、齿状突骨折，引起寰枢关节半脱位；2病因机制•③炎症：如咽部感染、颈椎结核、化脓等，刺激寰枢关节滑囊、韧带产生充血、渗出，松弛脱位，进而形成皱襞，影响旋转后复位，出现旋转交锁固定；④类风湿关节炎：是一种慢性、全身性疾病，越来越多的文献报告此病易波及寰枢椎，导致骨侵蚀及韧带松弛圈；⑤骨性关节炎：近来文献报告[61，18．25％骨性关节炎患者存在寰枢关节半脱位，可能与寰枢椎滑膜炎侵蚀韧带，使韧带与骨的附着减弱及寰枢关节面间机械磨损引起侧块塌陷有关。3临床症状临床表现多种多样，多以颈部疼痛、活动受限，突发性斜颈为主，同时可伴有脑血管神经症状、五官症状及全身症状。FelasiMA等[7]报道部分患者出现一侧耳鸣、头痛Valsalva动作后头部旋转症状加重。有文献报道寰枢关节半脱位失眠的发生率达67．3％，开始受到学者的关注[8]。极少数患者可因急性期颈髓受压出现四肢无力、步态不稳等。Taka-matsuR等[9]报道1例无骨折型寰枢关节半脱位患者14年后出现脊髓延迟受压的表现。可见其临床表现无特异性，单凭临床表现诊断容易与其他疾病混淆，甚至延误病情和治疗。4影像学检查4．1X线检查4．1．1颈椎标准开口位片正常情况下枢椎棘突不偏离中线，寰枢关节旋转超过50％时，枢椎棘突偏离中线，提示存在寰枢关节半脱位。然而唐学章[1O]研究发现正常组枢椎棘突轴线偏移率36．67％，寰枢关节半脱位组偏移率83．3％，半脱位组偏移率高的原因与x线检查时患者头颈痛性旋转及侧屈体位有关，枢椎偏移与寰枢关节半脱位诊断无确定关系。4．1．2颈椎左右旋转15。开口位片•颈椎标准开口位片是观察寰枢关节位置关系的重要参考依据，但它不能反映寰枢关节的旋转功能，有些寰枢关节半脱位患者治疗后，症状明显缓解，然而标准开口位片未见寰枢关节位置改变，鲍铁周等[11]对这些患者行左右旋转l5。张口位x片发现寰枢关节接近或恢复正常位置，提出它是诊断寰枢关节半脱位的一种新方法。4.1.3颈椎侧屈l5。开口位片•临床上存在一些患者颈部症状十分明显，但颈椎标准开口位片、屈伸位片、CT及MRI均为发现异常，保守治疗不佳，张宏其等[21]利用颈椎侧屈15。开口位拍片发现齿状突偏移、寰椎在枢椎上侧滑，考虑为寰枢关节半位，行手术治疗后患者症状均消失。x线测量寰齿前间隙(ADI)和齿间侧块间隙(LADS)，常作为诊断寰枢关节半脱位的重要测量指标。由于多种骨性组织重叠，或患者因颈部疼痛、头部偏斜、仰伸受限、张口困难等导致投照体位欠佳，x线测量的准确性受到影响。目前这方面的研究应用CT多见。4．2CT检查陈育春等_l31对200例正常人64排,CT重建发现双侧LADI不对称率高达92．0％，大部分不对称，齿突侧块间隙差值(VBLADS)在0．1～2．0mm，认为双侧LADI不对称不能单独作为寰枢关节半脱位的指征。OsmothedyPG等l1卅对269例正常人年龄、性别、姿势测量ADI值发现ADI随年龄的增长而逐渐变窄，与性别、姿势无确定关系，认为在寰枢关节半脱位诊断中需考虑年龄的因素。随着CT的研究深入，多层螺旋CT逐渐运用到寰枢关节半脱位的诊断中，辅以三维重建及各种后处理技术，可清楚显示寰枢关节间隙及侧块位移情况，已逐渐成为评估寰枢关节损伤的首选。4-3MRI检查寰枢关节半脱位，韧带损伤一直是学者们研究的热点。x线、CT只能显示骨性结构，通过骨折成角或移位程度间接判断韧带的损伤情况，但RadclifKE等[15]对寰椎多处骨折进行测量发现骨位移和横韧带的完整性之间没有相关性，如果怀疑有韧带损伤，必须行MRI检查。短时反转序列(STIR)能抑制组织中的脂肪信号，减少运动伪影，使韧带在急性期水肿、出血、断裂的高信号更加突出，在诊断韧带急性期损伤中具有优势。国内已有学者应用STIR对枢关节半脱位进行诊断[16]，但STIR显示韧带形态学方面不如人意，这方面有待进一步研究。5小结与展望•寰枢关节因其特殊的解剖和生理特征，活动度大、稳定性差，容易半脱位，加之病因复杂，临床症状多无特异性，容易误诊、漏诊而延误了早期的诊断和治疗。因而影像学检查非常重要，目前尚未发现某一种检查及寰枢关节间隙变化能确诊寰枢关节半脱位，根据病损机制和发病年龄，合理选择影像学检查及参考指标的正常值范围，将是探索寰枢关节半脱位规范化、定量化诊断的一个努力的方向。谢谢