营养缺乏病预防--维生素(李老师)

维生素缺乏病维生素A缺乏病世界卫生组织（WHO）公认维生素A缺乏为世界上四大营养缺乏病之一（维生素A缺乏，PEM，缺铁性贫血，缺碘性甲状腺肿）；早在公元前1500年，中国就有肝、蜜、龟壳等治疗夜盲的传说；维生素A缺乏是维生素缺乏甚至营养缺乏病中最广泛与最重要的缺乏病之一。病因学：原发性：维生素A缺乏在婴儿与4～5岁幼儿中发病率远较成人为高。（胎盘屏障，肝中维生素A的储存量很低）；动物性食品供应较少，食物中维生素A与胡萝卜素摄取量不足；影响消化吸收的因素：消化道疾病、胰腺炎、膳食中脂肪含量较低；影响储藏、利用与排泄的因素：肝脏疾病、一些消耗性传染病。临床表现：以眼、皮肤改变为主的全身性疾病。眼部症状：夜盲症：在维生素A缺乏时，眼部最早发现的症状是夜盲；干眼症：眼部发干、结膜失去光泽，变混浊；毕脱斑（Bito‘tsspot）：位于角膜缘外侧，在结膜中间；角膜软化症：角膜干燥、混浊、溃疡、糜烂、穿孔、失明。皮肤症状：初期的皮肤症状为干燥、变粗和脱屑，继而发生丘疹；皮脂腺的分泌受抑制，因而形成皮肤干燥症并伴有皱纹，因其外表与蟾蜍的皮肤相似，所以又称蟾皮病；较重时皮肤皱纹明显，有如鱼鳞；多见于上臂与大腿的伸侧，以后逐渐向臂、腹、背及颈部蔓延。其它症状：骨骺系统：骨组织停止生长，影响发育，使儿童发育延缓；生殖系统：女性影响受孕、胎儿畸形；男性精子减少、性激素合成障碍；免疫功能：感染。维生素A缺乏病的诊断：生化诊断：血浆维生素A含量测定：成人0.35umol/L缺乏，儿童0.7umol/L缺乏；生理或功能评价诊断方法：暗适应测定：可作为早期诊断依据；夜盲发生前或轻度夜盲，则暗适应的功能会降低；生理盲点的测定：是反映维生素A缺乏的一个较灵敏的指标，生理盲点扩大(正常人1.8cm2）；其它诊断流程：首先采用生理或功能性评价方法，观察其夜视力（即暗适应能力）有无减退，生理盲点有无扩大，这在缺乏中最早发生。血维生素A含量测定，观察其肝中维生素A的储藏情况。发生临床症状如眼的毕脱氏斑、角膜软化已到缺乏晚期。治疗：关键要及时发现与及早治疗；维生素A缺乏病的治疗比较单纯，补充维生素A：食补（志愿军，蛙肝），口服维生素A，急性严重缺乏时浓缩维生素A每日肌注；对症治疗预防：P340维生素D缺乏病机体的钙、磷代谢中，维生素D起重要的调节作用；突出的表现是佝偻病（rickets）或骨软化症（osteomalacia）的发生；主要发生在受日光照射不足，并缺少食物维生素D来源的人群中。病因：日光照射：皮肤（7-脱氢胆固醇）生成维生素D3，是主要来源，需要户外日光直接的照射；日光紫外线照射不足，现在仍是世界各地发生维生素D缺乏的主要原因；我国大面积普查的结果：东北地区发病率明显地高，其次长江流域；长时间的日光（紫外线）照射也不会引起维生素D3中毒。婴幼儿户外活动时间与佝偻病的关系：每日户外活动时间佝偻病发病率（%）北京天津上海哈尔滨在2h以上者9.6013.6613.3727.60在2h以下者25.7827.0218.9867.10食物：一般天然食品中维生素D含量很少，普通膳食中的含量也难以满足机体的需要；没有充分的日光照射，喂养不当，缺少富含D的食品是婴幼儿发生佝偻病的主要原因，特别是早产儿、多胎儿先天不足肝储存量少；动物性食品的控制及多种疾病都是导致老人发生维生素D缺乏的重要原因；维生素D缺乏病的发生不仅与食物维生素D的供给量有关，与食物的钙、磷含量、比例及其它成分也有关。肠道吸收障碍：胃肠道病患者胃切除手术后其它原因：肝病患者肾病患者维生素D的代谢及其作用的靶组织示意图：临床表现：佝偻病：主要是神经精神症状和骨胳的变化神经精神症状：常见于病的初期和极期；多汗、夜惊、哭闹；睡眠不安、枕秃，痉挛和手足搐搦等症状。骨胳的变化：与年龄、生长速率及维生素D缺乏的程度等因素有关。头部：颅骨软化；前囟边缘软化，闭合迟；重者颞枕部呈乒乓球样软化；形成方颅；或因睡眠压迫而变形；出牙迟，牙齿排列和发育不好。胸部：肋骨串珠；胸廓畸形：鸡胸、漏斗胸、赫氏沟；四肢、脊柱：长骨干骺端肥大似手镯、足镯；“O”型腿或“X”型腿；扁平足；其它：一般发育不良，神情呆滞；直立行走的时间也较晚；低血钙常出现肌痉挛或手足搐搦。骨软化症：多见于妊娠、多产的妇女及体弱多病的老人；最常见的症是骨痛、肌无力和骨压痛；肌无力是维生素D缺乏的一个重要表现；在骨痛与肌无力同时存在的情况下，患者步态特殊，被称为“鸭步（waddling）”或“企鹅步态（penguingait）；伴发骨质疏松、压迫性骨折诊断：根据病史、症状、体征、化验及X线检查作出全面的诊断。病史：早产、出生体重、居住条件、营养及日照时间等。化验：碱性磷酸酶活性；血浆25-（OH）-D3含量；X线检查：佝偻病以骨骺临时钙化带改变明显，增宽、模糊，干骺端呈绒毛状；骨软化症X线检查最常见的现象是骨质疏松、畸形和骨折。防治：预防措施：容易发病的婴幼儿、孕妇、乳母和体弱多病的老年人，重点照顾；鼓励户外活动，得到充分的日光照射，是预防佝偻病和骨软化症最简便有效的方法；饮食营养；补充维生素D，补充的方法：☆维生素D强化牛奶；☆小儿出生后1～2星期，直到2岁，在牛奶中每天滴加400～1000IU维生素D滴剂；避免摄入维生素D过多，注意血钙☆间断补充大剂量维生素D：从新生儿出生后半个月开始，南方地区每月补充维生素D糖丸1粒（含50000IU），北方地区每月2粒；半岁以上的儿童，夏季可停止使用；对北方地区1岁以内的儿童，也可以在冬春季分2次口服或注射维生素D360万IU，南方儿童可一次使用维生素D330万IU；对1～3岁儿童的使用剂量应较1岁以内儿童减半。维生素B1缺乏病习惯称本病为脚气病；多发生在以白米为主食的南方地区；与乙醇中毒合并发生亚临床缺乏。缺乏病因：硫胺素摄取不足：长期食用精白米、面、偏食、烹调方法不当；硫胺素的需要量增加：生理状态有妊娠、哺乳、儿童生长发育、成人剧烈劳动等，疾病状态；吸收或利用障碍：胃肠道疾病、肝病吸收不良；抗硫胺素因子：耐热：贝类、虾、鱼；不耐热：植物，槟榔、茶叶、咖啡。慢性酒精中毒：影响摄入、吸收、代谢，肝硬化储备减少。临床表现：成人脚气病的症状：*前驱症状（亚临床）：软弱无力、常有沉重感；厌食、消化不良和便秘；失眠、不安、易怒等精神神经系统症状；*神经系统：常有上行性对称性周围神经炎，表现为运动和感觉障碍；*循环系统：多有心悸、气动过速和水肿，可有心肌病变致心衰。临床上，神经型为主的称为干型脚气病。以水肿和心脏症状为主的称为湿性脚气病。以急性心脏病变为主者称心脏或称脚气性心脏病。婴儿脚气病的症状：多发生于出生数月的婴儿；病情急，发病突然；误诊时可死亡。以心血管症状占优势，相似于成人的急性心脏型脚气病。有喉水肿而失音，形成特殊的喉鸣（脚气病哭声）。症状开始到死亡约1～2天，治疗及时可迅速好转，婴儿脚气病死亡率较高。诊断与鉴别诊断：依靠病史，临床症状和体征，心电图，实验室检查和实验性硫胺素治疗而可做出可靠诊断；病史：是否长期以稻米为主食，稻米碾磨的程度、有无偏食、有无饮酒、妨碍吸收和利用的疾病，病人否存在硫胺素需要量增加的因素；实验室检验：尿中硫胺素排出量；4h负荷实验；血液中红细胞转酮酶活性；鉴别诊断：有神经炎者需要与铅、砷中毒症状鉴别。治疗：去除病因；补充硫胺素：♥病情轻，口服硫胺素，一日3次，每次5mg。♥重者肌注或静注硫胺素一日2次，每次10mg。到病性缓解后，可改为口服；♥暴发型：首次静注硫胺素20mg，其后每4小时肌注10mg、直到可改为口服，每日10mg；辅助药物治疗：酵母4～20g或用复合维生素B。一般治疗：卧床休息以及对症治疗。维生素B2缺乏病在我国，核黄素缺乏病是一种常见的营养缺乏病。病因：多由于膳食中核黄素供给不足；需要量增高；吸收、利用障碍引起；药物影响。临床症状：常见的是口腔和阴囊的病变，即所谓“口腔-生殖系综合征”口腔症状：唇炎、口角糜烂、炎舌；脂溢性皮炎：多见于皮脂分泌旺盛处；阴囊炎：阴囊瘙痒为初发的自觉症状，红斑型，丘疹型，湿疹型；眼睛症状：球结膜充血、视觉模糊并容易疲劳。诊断：临床症状多为非特异性，常合并其它维生素缺乏；注意鉴别诊断；有条件可做实验室检查：尿维生素B2测定，维生素B2负荷试验。治疗：食物补充；补充维生素B2：维生素B2片口服，10mg，每日2次；对症治疗。叶酸缺乏症最常见的危害是引起巨幼红细胞性贫血;常见于孕妇及哺乳妇女，婴幼儿时期，其他年龄较少见。叶酸缺乏的原因：摄入不足：饮食单调，缺乏肉类及蔬菜，长期主食奶粉或煮沸后牛乳，长期偏食；需要增加：婴儿尤其早产儿生成发育快孕妇及哺乳期需要量增加；疾病因素：感染、疟疾及慢性溶血时，需要量增加；维生素C缺乏：不能使叶酸变为具有活性的四氢叶酸。临床表现：一般症状：面色逐渐苍白、轻度浮肿，贫血症状；消化系统症状：出现较早，厌食、恶心、呕吐较常见，时有稀便；造血器官：肝、脾肿大，肝肿大远较脾肿大为多，肿大程度亦更为著；伴有出血表现、免疫力地下；神经精神方面症状：小儿较成人常见，表情呆滞、眼神发直、对周围反应迟钝；嗜睡、智力及动作能力均可有倒退；可有手足无意识的运动震颤；其他：孕妇可至早产、胎儿发育迟缓、智利低下、畸形等。治疗：去除病因：去除同时存在的其他疾病；改善饮食：选择易消化、富有蛋白质、叶酸及维生素B12的食物；药物治疗：叶酸：剂量为5～10mg·d，叶酸的疗程常需数月；维生素B12：剂量为25～100μg，症状严重时可每日1次肌注，否则可每周2～3次肌注；血象恢复期间宜加用铁剂以弥补造血旺盛后铁的不足；输血：仅用于严重病例。维生素C缺乏病维生素C缺乏病主要是指坏血病；典型表现：牙龈肿胀、出血，皮肤淤点、淤斑，广泛出血；但维生素C缺乏不仅能引起坏血病，还与炎症、动脉硬化、肿瘤等多种疾患有关。坏血病在历史上曾是严重威胁人类健康的一种疾病，有“水手的恐怖”之称，目前，成人少见。病因学：坏血病主要由于食物中缺乏维生素C而致病；自然界中多数动物可利用葡萄糖的碳链生成维生素C，但人类及其它灵长类、豚鼠体内缺乏葡糖酸内酯酶，不能合成维生素C，必须由食物供给；谷类及乳类中含量甚少，人工喂养的婴儿及成人食物中长期缺乏新鲜水果和蔬菜，可患本病；维生素C的性质很不稳定，遇金属酶（铁、铜）易被氧化破坏，对氧很敏感、碱性环境中，亦易被氧化分解，所以食物烹调、加工不当，往往导致维生素C大量破坏。临床表现：前驱症状：四肢无力、衰弱、肌肉及关节等疼痛症状，成人早期即有齿龈松肿，婴儿则有不安，骨骺周围出血；出血症状：齿龈出血是坏血病的主要病症，常伴有慢性齿龈损害，即齿龈炎；皮肤点状出血是突出表现；肌肉、关节、腱鞘等外出血；内脏也有出血，如血尿、便血及月经过多等；贫血：长期出血，维生素C缺乏影响铁吸收；骨质疏松：维生素C缺乏，胶原蛋白合成障碍，以致骨有机质形成不良而导致骨质疏松；儿童常表现出突出的特征，四肢屈曲状态、疼痛呈蛙状体位，坏血病串珠。其它：免疫力低下易感染，胶原合成障碍伤口愈合不良等。诊断：主要依据膳食史、典型症状和体征以及生理、生化检验，还可进行治疗试验。♥生理功能检查：毛细血管脆性试验：出血点的数目反映毛细血管受损程度；方法：①压迫法②正压法③负压法♥生化检验：血中维生素C含量的测定：只能反映维生素C摄入情况，但不能反映体内维生素C的储存情况。白细胞中维生素C含量：能够反映组织中的维生素C储存情况，而且不受维生素C近期摄取量的影响。负荷实验；治疗：轻症病人每日服维生素C200-300mg，重症300-500mg，感染时剂量应增加，分3次在饭前或吃饭时服用；不能口服或吸收不良时，可肌肉或静脉注射，每日一次（乳幼儿100-200mg，成人500-200mg），症状明显好转时，减至50-100