马凡氏综合症-讲课

马凡氏综合症黄伟星马凡氏综合症马凡氏综合征简介2马凡氏综合征由来1马凡氏综合症的代表性患者4马凡氏综合症有哪些临床表现？3如何诊断及治疗马凡氏综合征？5马凡氏综合征由来1896年，法国儿科医生AntoineMarfan首次报道一名5岁的女孩患有骨骼等系统的异常，此后100年间人们逐渐认识到这是一种累及多系统的新的遗传相关疾病。一百余年来，Marfan’s综合征的诊断标准也几经修订。1979年，美国约翰霍普金斯医学院的ReedE.P等人从心血管、眼、骨骼及家族史四个方面系统的阐述了Marfan’s综合征的临床表现和诊断依据。2020/5/24马凡氏综合征简介马凡氏综合症，又称马氏综合症、马凡综合症、马方综合症、蜘蛛足样指综合症、指趾过长综合症、先天中胚层营养不良。马凡氏综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全。眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等。2020/5/25马凡氏综合征简介常染色体显性遗传，是指缺陷基因呈显性表达，50％的子女都有发病可能性的遗传性疾病。基因中只要有一个等位基因异常就能导致常染色体显性遗传病.常染色体显性遗传病其中有垂直传递.通常有以下几条规律：①受累者的父母中有一方受累；②受累者和未受累者所生的孩子中,受累和未受累的平均数相等；③父母中有一方受累而本人未受累时,他的子孙也不会受累；④男女受累的机会相等；⑤受累者子女中出现病症的发生率为50%.2020/5/26马凡氏综合症临床表现2020/5/27骨骼肌肉系统眼心血管系统马凡氏综合症临床表现2020/5/28骨骼肌肉系统主要有四肢细长，蜘蛛指（趾），双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身比下半身长。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。韧带、肌腱及关节囊伸长、松弛，关节过度伸展。有时见漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸、脊柱侧凸、脊椎裂等。2020/5/295/2/2020最典型特征“蜘蛛指”2020/5/2105/2/2020拇指内收，握拳••2020/5/2115/2/2020手足细长，关节松弛2020/5/212骨骼肌肉系统骨骼X线表现可见掌指骨、趾骨细长，脊柱侧弯或后凸侧弯，脊柱裂，硬膜缺如，文献报道脊柱侧弯的发生率40％一97％，此外还可出现扇贝形椎体，椎管增宽，脊柱骨萎缩，髋臼内突。髋臼内突分为3度，以泪点为标准，1度泪点基本正常，2度泪点闭塞，3度髋臼特别深，泪点消失。亦可伴有关节脱位或半脱位，x线可呈现髋关节脱位、肩关节脱位与髌骨脱位。当伴有足畸形时，x形可有相应的表现。胸片显示升主动脉阴影增宽，左心室增大，阳性率为30％。2020/5/213眼主要有晶体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。男性多于女性。2020/5/214心血管系统约80%的患者伴有先天性心血管畸形。常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全亦属本征重要表现。可合并先天性房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联征、动脉导管未闭、主动脉缩窄等。也可合并各种心律失常如传导阻滞、预激综合征、房颤、房扑等。2020/5/2155/2/2020•主动脉窦部典型的大蒜头样扩张2020/5/2165/2/2020马凡综合征诊断标准•马凡综合征一如前述，由于其表现在体格、眼及血管方面的特异体征，一般说来诊断并不困难，但由于其临床表现的差异很大，特别是对于隐性马凡综合征往往造成诊断方面的困难及争论。现代的诊断标准是在1986年第七届人类遗传学国际大会上建立，并在1988年第一次国际马凡综合征专题讨论会上明确规定的标准，1996年，dePaepeA重新修正被视为统一标准。2020/5/2175/2/2020马凡综合征诊断标准（1）骨骼系统•主要标准：以下表现至少有4项——鸡胸；漏斗胸需外科矫治；上部量/下部量的比例减少，或上肢跨长/身高的比值大于1.05；腕征、指征阳性；脊柱侧弯大于20度，或脊柱前移(侧弯计)；肘关节外展减小(〈170度)；中踝中部关节脱位形成平足；任何程度的，髋臼前凸(髂关节内陷)(X片上确定)。•次要标准：中等程度的漏斗胸：关节活动异常增强；高腭弓，牙齿拥挤重叠；面部表征：长头——正常头颅指数为75.9或以下、颧骨发育不全、眼球内陷、缩颌、睑裂下斜。•骨骼系统受累需符合的条件：至少有两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准。2020/5/2185/2/2020(2)眼睛系统•主要标准：晶状体脱位。•次要标准：异常扁平角膜(角膜曲面计测量)；眼球轴长增加(超声测量)；虹膜或睫状肌发育不全致瞳孔缩小。眼睛系统受累需符合标准：主要标准或至少两项次要标准。2020/5/2195/2/2020(3)心血管系统主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣返流，以及至少Valsava氏窦扩张；升主动脉夹层。次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺动脉扩张(在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其它明显原因下，年龄又小于40岁)；二尖瓣环钙化(年龄小于40岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或夹层(50岁以下)。心血管受累需符合的条件：有一项主要标准或一项次要标准即可。2020/5/2205/2/2020(4)肺系统主要标准：无。次要标准：自发性气胸；肺尖肺大泡(胸片证实)。、如果一项存在即可认为肺系统受累。(5)皮肤和体包膜主要标准：无。次要标准：皮纹萎缩(牵拉痕)，与明显超重、妊娠或反复受压等无关；复发性疝或切口疝。一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受累。2020/5/2215/2/2020（6）硬脑(脊)膜主要标准：CT或MRI发现硬脊膜膨出。次要标准：无。（7）家族或遗传史主要标准：父母、子女或兄弟姊妹之一符合该诊断标准；FBNI基因中存在已知的导致马凡综合征的突变；存在已知的与其家族中马凡综合征患者相同的FBNI基因单倍型。次要标准：无。由于家族或遗传史在诊断中意义重大，主要标准中必须有一项存在。2020/5/2225/2/2020马凡综合征的诊断前提•对特定病例：如果无家族或遗传史者，至少需有两个不同系统的主要标准以及三分之一的器官受累；如果检出一个已知马凡综合征的基因突变，一个系统中有一项主要标准和第二项系统受累即可诊断。•对特定病例的家属：在家族史中有一项主要标准、一个系统的一项主要标准和第二个系统受累即可诊断。2020/5/223根据小说《三国演义》的描写，双手过膝，两耳垂肩，身高七尺五寸2020/5/224马凡氏综合症患者根据小说《三国演义》的描写，刘备“双手过膝，两耳垂肩，身高七尺五寸”；而马凡氏综合症患者的几个显著特点就是“四肢细长，双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。”但是没有资料显示刘备近视眼，而且生于161，卒于223，六十二岁，在当时算是长寿的，不像有心血管疾病，（1995的资料显示马凡氏综合症患者平均寿命只有四十岁）。又因马凡氏综合症有家族遗传性，于是百度了刘备的父亲刘弘，生平不详，只知道早逝，而刘备的儿子刘禅，未找到对其外貌的描写，且死于六十四岁，也相当长寿。所以，与马凡氏综合症的症状不是很符合，可以基本排除刘备患有该疾病的可能。也许那“双手过膝、双耳垂肩”真的不是病态表现，而是遗传特征呢！2020/5/225美国一家科研机构曾对1985年至1995年全美猝死的158名运动员进行了一次统计学调查，结果表明其中有134人死于心血管疾病。而在这些因心脏病而暴亡的运动员中，有4人曾被查出患有马凡氏综合征。2020/5/226美国第16任总统林肯身高1.95米，两臂修长，双手指细长。医生们研究证实，他就是一位马凡氏综合征患者。2020/5/227海曼（FloHyman），原美国女排著名主攻手，身高臂长，叱咤球场，威风八面，1988年却猝死于比赛场上，她的死因就是主动脉瘤破裂出血。2020/5/228我国排球国手朱刚网上优势明显，进攻、拦网俱佳，被称作排球场上的英勇斗士，于2001年冬季训练过程中，突然发病，虽经急诊手术亦未能避免悲剧的上演，死因也是动脉瘤破裂出血。2020/5/229沈阳东进篮球俱乐部中锋武强因突发心脏病,主动脉夹层破裂,在抢救一天后于6日晚辞世。他的病遗传于母亲。2020/5/2305/2/2020•意大利著名小提琴家帕格尼尼，资料记载他的手指奇长，故他所作之曲，别人难以演奏。他死后140年，意大利一位医生撰文确信帕格尼尼患有马凡氏综合征•我国唐代诗人李贺，才华横溢，但其人“细瘦、通眉、长指爪”，只活了27年就去世了，据医家推测，也可能患有马凡氏综合征。•还有人怀疑菲尔普斯也患有马凡氏综合征，他的臂长达2.07米。当然，这个说法是错误的。2020/5/231马凡氏综合征治疗马凡氏综合征目前尚无特效治疗。有人主张应用男性激素及维生素，对胶原的形成和生长可能有利。对先天性心血管病变宜早期手术修复，对心功能不全、心律失常者宜内科治疗。一旦确诊为合并有主动脉瘤或心脏瓣膜关闭不全，则应视情况考虑手术治疗，因为药物是不能去除此病的。由于动脉瘤有破裂出血的危险，心脏瓣膜关闭不全也有致心衰死亡的危险，所以尽管手术有一定风险，专家们还是建议手术治疗。事实上，随着科技进步，目前手术成功率已在90%以上。若提示有主动脉夹层动脉瘤破裂者，应及时手术治疗。2020/5/2325/2/2020骨科治疗主要是对症治疗，将脱位的关节复位，纠正脊柱侧弯，纠正足畸形，对合并关节挛缩者，可先行软组织松解，然后用石膏逐渐矫正，再用文具保护维持矫正位置，Langensknd介绍一种股骨远端短缩截骨，端侧对合内固定矫正严重屈膝畸形的办法，随诊24年，膝关节能伸直并保持有90度的屈伸活动范围。屈指可以松解植皮，支具逐渐矫形，但难以完全纠正。对足畸形亦可做相应的矫形处理，对于先天性蜘蛛指(趾)挛缩病人的矫形手术前，对气管软骨支架状态必须有充分的估计，以免出现麻醉意外。眼与心脏的畸形治疗往往比骨关节畸形更为重要，必须全面评估通盘考虑。在心血管与呼吸道情况允许时，才能考虑骨与关节及脊柱的矫形治疗。2020/5/2335/2/2020心脏外科手术•马凡综合征的预后险恶。约有1/3的病例32岁以前死亡，2/3于50岁左右死亡，死亡的主要原因是心血管病变造成的。故一旦明确为马凡综合征或主动脉中层坏死所致升主动脉瘤伴或不伴主动脉瓣关闭不全；或者升主动脉根部扩张大于6cm；或者出现急性主动脉夹层者，挽救病人生命的主要方法是根治手术。目前手术方式包括：单纯Bentall，Bentall+全弓置换，Bentall+半弓置换；Bentall+全弓置换+降主动脉腔内隔绝术，手术成功率95%。2020/5/2345/2/2020置换主动脉弓的人工分叉血管