全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统录信息采集表

附件：表一姓名户口性质民族性别身份证号码出生年月户籍地址河南省驻马店市遂平县阳丰镇现居地址河南省驻马店市遂平县阳丰镇健康情况〇健康、〇残疾、〇大病上报类型疑似残疾残疾类别等级大病病种就学情况其他特殊情况社会福利、救助、扶贫落实情况有无发生监护人侵害的情形〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形照片上传（大小1M以下，格式为PNG/JPG)〇困境、〇留守〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、〇多重残疾〇一级、〇二级、〇三级、〇四级〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学农村留守儿童和困境儿童信息采集表〇农村户口、〇城镇户口、〇无户口〇男、〇女、附件：表二姓名身份证号码联系电话健康情况〇健康、〇残疾、〇大病残疾类别等级大病病种其他特殊情况户籍地址务工地址家庭经济来源姓名身份证号码联系电话健康情况〇健康、〇残疾、〇大病残疾类别等级大病病种其他特殊情况户籍地址务工地址家庭经济来源〇死亡、〇失踪、〇失联、〇服刑、〇强制戒毒、〇其他〇打工收入、〇种养殖业、〇政府救济、〇亲朋接济、〇其他〇打工收入、〇种养殖业、〇政府救济、〇亲朋接济、〇其他母亲〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、〇多重残疾〇一级、〇二级、〇三级、〇四级〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病父亲〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、〇多重残疾〇一级、〇二级、〇三级、〇四级〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病〇死亡、〇失踪、〇失联、〇服刑、〇强制戒毒、〇其他附件：表三受委托监护人姓名身份证号码与儿童的关系联系电话健康状况残疾类别等级大病病种其他特殊情况机构名称固定电话负责人联系电话单位性质地址帮扶建设〇公办、〇民办〇无、〇经济帮扶、〇监护落实、〇户籍落实、〇教育帮扶、〇医疗帮扶、〇心理关爱、〇其他〇健康、〇残疾、〇大病〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、〇多重残疾〇一级、〇二级、〇三级、〇四级〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病〇死亡、〇失踪、〇失联、〇服刑、〇强制戒毒、〇其他机构信息