缺血性脑卒中的治疗与预防

为了能够适应周围不断变化的恶劣的生存环境，单细胞生物之间通过漫长的自然选择过程，逐渐建立了共生的关系，在这个过程中，生物的各个组织、系统便逐渐建立起来，使得这个复杂的生命体在这个世界上得以生存。一个较为高级的生物体可由若干个系统组成，如循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统……还有神经系统,他们各司其职，互惠互利，为了一个共同的目的---维持生命的稳态而存在。首都医科大学附属北京友谊医院卫红涛脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。三、脑血管病的发病情况•是我国第一大致死疾病•发病率约为180～210/10万•死亡率约为110～140/10万•患病率约为390～710/10万•年死亡150万,致残率35～75％•三高：发病率高，致死率高，致残率高脑血流及其调节人脑重量占体重的2％～3％，血流量占20％，耗氧、耗糖量占20％～25％。脑缺氧2分钟脑电活动停止，缺氧5分钟，脑细胞发生不可逆的损伤。脑的血液供应血管的受害高血压、糖尿病、高脂血症…危险因素发病原因脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值CBF血流量和临床良性低灌注缺血无症状症状性短暂症状持续症状脑梗死/梗死性TIA脑梗死梗死发病机制缺血性级联反应：能量代谢障碍→膜去极化、兴奋性氨基酸释放→钙离子内流、细胞内结合钙释放→细胞内钙超载→多种酶激活→细胞膜磷脂分解、骨架破坏、大量自由基产生→不可逆损伤。转录因子和炎性介质参与发病。缺血半暗带：电衰竭阈值20ml/100g/分，能量衰竭阈值10ml/100g/分。两者之间为缺血半暗带，可挽救。卒中病因及发病机制分型卒中病因及发病机制分型目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）1993-美国－TOAST2001－英国－改良TOAST2005-美国－SSS-TOAST2007-韩国－改良TOAST2009-中国－CISS-TOASTTOASTAdamsHPJr,etal.Classificationofsubtypeofacuteischemicstroke.Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment[J].Stroke,1993,24:35–41.大动脉粥样硬化心源性小血管其他不明原因狭窄50%直径1.5cm大动脉粥样硬化(LAA)定义：颅外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮质支）粥样硬化病变引起的脑梗死心源性栓塞(CE)定义：由于心脏来源的栓子引起脑动脉阻塞小动脉闭塞(SAO)定义：即腔隙性脑梗死其它明确病因(ODC)病因梗死灶影像辅助检查少见病因无论何种梗死都可以排除潜在心源性栓塞源排除同侧大动脉粥样硬化不明原因(UND)虽然经过多方面评估，仍不能确定病因由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因证实有两种或更多种潜在原因，临床医生难判断，譬如：具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因具有房颤和单侧50%的大动脉狭窄具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄50%大动脉粥样硬化心源性小血管其他不明原因颅内动脉颅外动脉高危中危病因不明多个病因小血管其他南伦敦改良TOAST-七型（2001）TOAST-五型CISS分型（缺血性卒中的病因）缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性心源性小／微血管病其他原因原因不明缺血性卒中的病因和发病机制缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍心源性小／微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞阿司匹林他汀动脉到动脉栓塞双重抗血小板强化他汀低灌注扩容急诊支架抗血小板栓子清除障碍扩容、支架强化他汀双重抗血小板混合型心源性小／微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION(卒中单元)二级预防(缺血卒中)一级预防(缺血卒中)急性期治疗康复血糖溶/抗栓血压并发症降脂溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152卒中的严重性和预后•卒中的严重性与预后有很大关系；•NIHSS•中风后1年，NIHSS10分患者60-70%恢复较好，而NIHSS20分仅4-16%；•NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS10分的患者颅内出血的风险仅有3%。1.溶栓适应证2.溶栓禁忌症3.溶栓知情同意书。4.启动溶栓程序！静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗初筛标准□1.年龄18~80岁。□2.临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（如语言、运动功能、认知、凝视障碍、视野缺损和视觉忽视）。□3.发病4.5小时以内。□4.卒中症状持续至少1小时。□5.NIHSS≥4。静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）rtPA静脉溶栓排除标准1.□发病时间窗4.5小时2.□NIHSS评分4分；□昏迷或严重的卒中症状（NIHSS25）3.□CT显示新发ICH或SAH□既往有颅内出血，包括可疑SAH；□近3个月有头颅外伤史；□近3周内有胃肠或泌尿系统出血；□近2周内进行过大的外科手术；□近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；□体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据；□出血性视网膜病或其他出血性眼部病变；4.□近3个月内有脑梗死或心梗病史，但不包括陈旧小腔隙性脑梗死而未遗留神经功能体征。5.□发病时伴有癫痫发作；□严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）。静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）rtPA静脉溶栓排除标准6.□严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；□妊娠期或哺乳期者；□动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤。7.□实验室检查提示血小板计数100×109/L；□血糖50mg/dl（2.7mmol/l）或400mg/dl（22.2mmol/l）；□已口服抗凝药，且INR1.5；□发病前48h内接受过肝素治疗（并且aPTT超出实验室正常值的上限）；□近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，凝血象示PT15s或aPTT延长；□积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于180/100mmHg）。8.□平扫CT显示大面积梗死早期征象。9.□不合作者。溶栓后监测溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0．9mg／ks(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静推其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152卒中急性期血压管理策略卒中-高血压：矛盾降压的好处•减轻脑水肿。•减少出血转换。•减少血肿扩大和再出血•预防卒中复发。降压的坏处•减少缺血灌注，扩大梗死面积。•增加血肿扩大的机会脑卒中急性期血压处理•目前对急性期血压控制范围,无一致意见.•慎重,适度原则•缺乏大规模,多中心研究1.在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高2.早期血压受脑血流量自身调节的影响,通过Bayliss效应机体将血压升高以保证脑组织有足够的血液供应3.当病人血压220/120或90/60时,脑血管就失去了保护性效应。4.一但MAP降低至60以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍5.但当MAP140时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿6.脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整7.Bayliss效应是指平均动脉压在60～140时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差).慢性高血压-调节曲线右移80-100/180-200急性脑卒中的血压管理—脑梗死脑出血急性期血压管理策略1.脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压CPP(70)=MAP-ICP2.MAP130或降颅压后SBP仍180，DBP120时，死亡率明显升高。3.随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高。4.对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益脑卒中急性期血压处理•国内专家意见:–脑梗死：BP220/120,溶栓前BP180/105,–脑出血：200/110,需要降压治疗–低于上述水平,可以观察,不急于降压–欧洲,美国,日本指南相似脑卒中急性期血压处理•不用扩张脑血管药物:–缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.–扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内盗血–降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管)脑卒中急性期血压处理•药物选择:–美国:硝普钠/拉贝洛尔–欧洲:乌拉地尔–中国:3种.–避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血–硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用.•卒中后高血压–病前存在高血压–疼痛–恶心呕吐–充盈的膀胱–颅内压增高–意识模糊–焦虑–卒中后应激状态•高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。急性脑卒中的血压管理急性卒中需立即降压的指征•急性心肌梗死•急性肾功能衰竭•主动脉夹层动脉瘤•溶栓者血压的处理应较积极•高血压脑病•急性肺水肿•由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。降压前需要做的事你做了吗?•保持环境安静•膀胱排空•疼痛控制•休息良好•处理焦虑•恶心呕吐•镇静•处理增高的颅内压。•处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。•应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15％。•紧急情况下应使用非肠道给药。SU-NICU:高颅压/抬高床头/吸痰/镇静/止痛/降温/导尿/缓慢降压卒中后低血压处理•急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；•在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；脑卒中急性期血压管理策略(sumup)•对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90m