严重创伤院内紧急救治程序20分钟版20140127

2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心1严重创伤院内紧急救治程序张连阳第三军医大学大坪创伤专科医院中国人民解放军战创伤医学专科中心2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心2借鉴临床路径，持续改进严重创伤救治质量基于第三军医大学大坪医院创伤救治条件和状况，2006年启动，2008初版，2011再版2009严重创伤院内紧急救治程序军队医疗成果二等奖2012严重创伤院内急救管理模式中国医院协会医院科技创新三等奖Do执行Check检查Action行动Plan计划2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心3速度是创伤救治的灵魂黄金小时概念气道问题可能短致数分钟Ⅱ～Ⅲ级脾损伤可能数小时60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99.急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心43个时间概念院内术前时间30-60min手术中时间90min复苏时间24h2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心5改进模式-缩短救治时间严重创伤救治多涉及多部位、多学科标准模式由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队我国医院严重创伤救治模式发展的方向张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志.2011，27（5）：1-3.2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心6紧急救治程序急诊科伤情评估限制性液体复苏放射科多层螺旋CT创伤外科损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU复苏、致命性三联征防治手术室紧急救治急诊科紧急救治2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心7院前评分（PHI）分值收缩压脉率呼吸神志0100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗450-74mmHg50次/分10次/分或需插管无可理解的语言返回2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心8损害控制手术适应证生理指标复苏和估计手术时间90minpH7.30体温35℃凝血机制紊乱输血量10U损伤机制高动能躯干钝性创伤多发性躯干穿透伤损伤性质大血管伴多脏器损伤多体腔内致命性大出血重要脏器损伤严重胸部心脏血管伤严重肝及肝周血管伤严重胰十二指肠伤骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心9主要做法机关文件工作手册知情同意书记录单手术知情同意书输血知情同意书麻醉知情同意书病危通知书急诊科10min放射科15min麻醉科10min开始手术检验科30min完成检验输血科30min完成合血2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心10负责人各环节科室主任各环节科室二线手术组多发伤组骨伤组报告制度批量伤员刑事案件及其他2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心11急诊科二线初定是否进入，停留时间10min内设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品医师•ABC•伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASHPLAN•医疗文书填写、签署•随行前往CT、手术室•送达手术室时间控制在40min内护士•做好救治准备•气管插管•安置颈托•监护仪•静脉通道•血标本•通知CT室、输血科•办理入院5套医疗文书•检验申请单•用血申请单•CT申请单•病危通知书•手术知情同意书•绿色通道记录单•入院证2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心12救治策略颅脑损伤、面部损伤CT颈部损伤胸部损伤腹部损伤生命体征、伤类四肢损伤必要时CTA伤口禁止探查大血管损伤立即控制气管移位颈部皮下气肿喉不完整扩张的颈静脉气道梗阻张力性气胸开放性气胸大量血胸心脏压塞浮动胸壁急诊科紧急剖胸需开胸心脏按压者急性心脏压塞穿刺无效心脏穿透伤后气管和支气管损伤2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心13CRASHPLAN-避免重大漏诊CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心14同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查放射科是危险之地！接到通知后做好准备、医师到场必要时与急救部沟通，避免在放射科等待检查方法检查范围进出放射科的时间应控制在18min内主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单采用平扫＋增强大范围扫描疑血管损伤原则应行血管重建保护受伤的脊柱、肢体和骨盆刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔火器伤包括范围更广高能量钝性伤应从头到骨盆疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科-CT检查创伤腹部超声重点评估(focusedabdominalsonographyfortrauma,FAST)在急诊科可常规应用，或由外科医师操作通常用于明确腹腔内Morison隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT扫描以确定损伤的严重度2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心16立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理凝血象等危急值报告乙肝等按常规出报告检验科2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心17常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室病人脱离危险前保持与临床医师的沟通HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室输血科-《严重创伤院内紧急救治绿色通道》患者用血流程“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存对“绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治单次取血量红细胞≤4个单位、血浆≤400ml、冷沉淀≤10个单位、机采血小板1个单位为宜2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心18输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序RhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准RhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心19大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP）在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案MTP启动阈值输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；输血科在急诊配血完成后配发2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心201.预计总需求RBC＞10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。红细胞悬液4U（第一组分MTP）备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温每输一个组分需要查1232020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心21麻醉科手术室随时准备着•预留第13手术间•设备、药品等定位放置，状态良好•血液回输机•液体加温仪•恒温水浴箱•暖风机和保温毯启动前准备•了解性别、年龄和手术方式等•立即开始10min内完成准备•报告住院总及二线医师•室温调到25℃～28℃病人到达后•T、P、R、BP、ECG、SpO2监护•伤侧胸腔引流•气管插管、机械通气•静脉通道•导尿管•限制性液体复苏•胸腹腔手术备血液回输装置沟通记录•保持与手术医师沟通•脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温•妥善管理手术间救治现场•报告制度•做好记录•联系ICU2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心22重症医学科随时准备•保持空床•液体加温装置•加温毯•冰帽•自体血回输装置•加压输液装置•必要时单间接到通知后启动•将病床推入手术室•由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU•妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点•稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测•防治低体温：减少暴露，输入38℃液体•防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测•防治酸中毒有效沟通•手术结束前ICU二线到手术间沟通•创伤情况•术中情况•初期复苏措施•外科干预措施•计划性和非计划性手术2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心23创伤外科值班：多学科手术团队、副班制度，前接，知情同意，术前准备报告：人口学，致伤机制，已明确或怀疑的损伤，已给处理及效果，生命征，拟行手术时间和方式，现在位置损害控制：手术时间90min,pH7.3,T35℃,凝血紊乱,输血量10U；高动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤，肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破裂和开放骨折持续改进：晨交班，多学科季度讨论、死亡讨论，年总结制度2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心24严格执行规章值班制度请示报告制度病案书写及管理死亡病历管理创伤外科值班人员必须坚守岗位住院总医师实行24小时值班制二线值班不得离院三线值班应保持通讯24小时畅通接通知后10分钟以内到达重要脏器切除、截肢等手术报告意外灾害、接收批量伤员报告抢救后6h内完成入院记录等“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”补记内容与记录单一致记录抢救负责人综合讨论意见手术记录记录病情和抢救经过术后记录之后书写转科记录6h内完成“死亡记录死亡时间精确到“分”记录确定死亡依据、家属意见3天内完成“死亡讨论”4天内及时完成网上病案首页的填写2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心25术前准备创伤外科二线尽快接手急诊二线工作尽快了解CT检查结果，可现场阅片确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备随病人前往手术室向三线汇报积极协调相关科室参与救治确认签署绿色通道知情同意书无陪伴病人报告医教部值班一般人口学资料致伤机制已明确或怀疑的损伤已给予的处理及效果生命体征拟行手术（时间和手术方式）现在位置2020年5月2日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心26手术救治应由