2[1].糖尿病患者的营养指南_Final

糖尿病医学营养治疗MedicalNutritionTherapy(MNT)讲者：时间：医学营养治疗MedicalNutritionTherapy(MNT)MNT概念•由ADA（美国糖尿病学会）于1994年提出，目的是更好的阐明营养治疗的流程MNT总目标•控制代谢接近正常，以避免急性并发症（如低血糖，糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷等疾病）•预防或延缓微血管病变（视网膜病变、肾病和神经病变）和大血管病变（冠状动脉和外周大血管）•通过适宜营养提高整体健康NurseTraining2Confidential©2011AbbottNutritionInternationalNurseTraining3Confidential©2011AbbottNutritionInternational医学营养治疗(MNT)现状国际vs.国内源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用证据级别与推荐意见分级标准牛津推荐意见分级（OCEBM）NurseTraining4Confidential©2011AbbottNutritionInternational推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT；如（80%随访）3a基于病例对照研究的SR（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论2010年7月2日中国《指南》正式发布NurseTraining5Confidential©2011AbbottNutritionInternational2010年7月2日，我国第一个《糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京隆重举行，与会的有内分泌、营养学界众多专家，本指南将对广大医务工作者及患者起指导性作用NurseTraining6Confidential©2011AbbottNutritionInternational医学营养治疗=配餐？NO！？代谢调整医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者,为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平NurseTraining7Confidential©2011AbbottNutritionInternational饮食管理对于糖尿病患者的干预能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒NurseTraining8Confidential©2011AbbottNutritionInternational能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制•以能够达到或维持理想体重为标准成人•保持正常生长发育为标准儿童青少年•同时保证胎儿与母体的营养需求妊娠期糖尿病NurseTraining9Confidential©2011AbbottNutritionInternational能量需要测定或计算劳动强度消瘦正常肥胖（千卡）（千卡）（千卡）卧床休息20～2515～2015轻体力劳动3525～3020～25中等体力劳动403530重体力劳动40～454035中国目前常用的能量计算方法基础能量需要量测定可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照25-30kcal/kgIBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准NurseTraining10Confidential©2011AbbottNutritionInternational面对超重或肥胖的考虑NurseTraining11Confidential©2011AbbottNutritionInternational近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素AABBD推荐级别推荐意见对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800kcal/d）的营养治疗AABBD营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒NurseTraining12Confidential©2011AbbottNutritionInternational量的考虑及推荐NurseTraining13Confidential©2011AbbottNutritionInternational占供能比的10%-15%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB质的考虑及推荐NurseTraining14Confidential©2011AbbottNutritionInternational优质蛋白来源的定义是，PD-CAAS（经蛋白质消化率校正的氨基酸评分）评分高且能够提供9种必需氨基酸，例如，肉类、禽类、鱼类，蛋、牛奶、奶酪和大豆乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势123推荐级别推荐意见在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险BB蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响NurseTraining15Confidential©2011AbbottNutritionInternationalJClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.基线基线蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖量高脂肪摄入与糖尿病发生风险呈正相关NurseTraining16Confidential©2011AbbottNutritionInternational1234动物脂肪消耗的分值（g/d）患者数新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照（n=204）3040506070DiabetesCare2003;26:302–7.★注：糖尿病患者高脂肪摄入的人数较非糖尿病患者多，低脂肪摄入的人数较少较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004量脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关NurseTraining17Confidential©2011AbbottNutritionInternational中国心血管病报告2005＜20%n=1029220-24%n=764325-29%n=724830-34%n=5877≥35%n=9248**趋势检验：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）与相关慢性病相对危险0.000.501.001.502.00糖尿病高胆固醇*量的考虑及推荐NurseTraining18Confidential©2011AbbottNutritionInternational•各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%*•长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生推荐级别推荐意见每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低A*根据加拿大ADA，欧洲EASD的糖尿病营养管理指南质的差别NurseTraining19Confidential©2011AbbottNutritionInternational•多方面心脑血管保护作用•调节血脂；改善胰岛素抵抗•导致血LDL-C升高的主要因素•改善脂代谢紊乱•改善糖耐量•可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低•与糖尿病发病之间有显著相关性饱和脂肪酸反式脂肪酸单不饱和脂肪酸ω-3/ω-6脂肪酸饱和脂肪酸反式脂肪酸坏的多不饱和脂肪酸（ω-3/ω-6脂肪酸）单不饱和脂肪酸好的量与质综合考虑与推荐NurseTraining20Confidential©2011AbbottNutritionInternational推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为0)占能比10%进一步降低饱和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南主张足够的碳水化合物摄入NurseTraining21Confidential©2011AbbottNutritionInternational王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：6712%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关与碳水化合物供能比55%者相比，碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少：*注：该结果考虑与碳水化合物比例高者脂肪比例相应低有关12%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关与碳水化合物供能比55%者相比，碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少：*注：该结果考虑与碳水化合物比例高者脂肪比例相应低有关低碳饮食研究的影响：量的考虑与推荐NurseTraining22Confidential©2011AbbottNutritionInternat