病例分析题

病例一：患者，男性。24岁，以“电击后神志不清15月余”为主诉入院。愿与入院前15个月余电击后神志不清，就诊与当地医院，予营养神经、改善循环、抗感染、气管切开等治疗后好转出院。发病以来神志呈昏迷状态，气管切开，呼吸通畅，呼吸音稍粗，窦性心律，律齐，持续经胃管行肠内营养。现为求行胃空肠造瘘置管术（PEG/PEJ）就诊我科。入院后完善相关检查，营养神经等对症支持后行胃空肠造瘘置管术。入院后三天，在局麻下行经皮内窥镜引导下胃空肠造瘘术，术顺。（一）、PEG每日护理常规？答：1、造瘘管周围皮肤的护理：①观察皮肤有无渗血，有无红、肿、热、痛炎症反应。每日碘伏消毒皮肤；②造口完全愈合后，造口周围皮肤用生理盐水清洗，并需保持干燥。2、营养液输注护理：①在放置胃造口管24小时后再开始进行营养液的输注。②在管饲喂养及给药前后都应用至少25ml温开水冲洗管道，持续输注者至少每8小时冲洗一次以防止管道阻塞。③注意半卧位30-45度，营养液的温度35-40℃。④注意每6h抽吸一次胃残余量。3、管道护理---防止被“包埋”护理。4、注意观察并发症.5、加强口腔护理。（二）、如何防止PEG管被包埋？答：1、:松开造口管上的腹壁固定盘片，蓝色安全夹应保持原位。向上滑动腹壁固定盘片，消毒局部皮肤。2、将管道向造口内推进约1.5cm,以防止胃壁内面的损伤。3、将管道转动180°。4、轻柔地从造口拉出1.5cm。让皮肤和造口管彻底干燥。5、将腹壁固定盘片滑行回原来的位置，即刚好在蓝色安全夹前面，并以90°角固定胃造口管。（三）、进行肠内营养治疗时常发生吸入性肺炎的原因及处理措施？答：1、床头未抬高：抬高床头30－45°2、喂养导管位置不当：输入前及q8h检查喂养导管位置。3、高危病人（体弱，昏迷，神经肌肉疾患者）：改用胃造口或空肠造口置管4、喂养导管太粗（常致胃、食管括约肌反射）：改用较细喂养管。5、胃排空迟缓或胃滞留：如胃潴留量≥200ml，停止或减慢输注速度。病例二：患者，男性，78岁，以诊断“慢性阻塞性支气管炎，肺部感染”入院。入院时神志清楚，较烦躁，T：36.4oC，HR：89次/分，R：28次/分，BP：160/80mmHg，SpO2：92%。气促，双肺呼吸音稍粗，咳嗽，咳痰，痰液呈黄色。入院后予氧气吸入，心电监护，化痰、消炎、平喘及拍背物理治疗等处理。当晚患者出现嗜睡状态，急查血气分析示：PaO2为50mmHg，PaCO2为115mmHg，遵医嘱予接呼吸机进行无创正压通气治疗，30分钟后患者神志转清楚，再次查血气示：PaO2为68mmHg，PaCO2为90mmHg.。（一）、无创正压通气的禁忌症？答：1、误吸风险大2、非高碳酸血症所致神志改变3、呼吸骤停，窒息，上呼吸道严重阻塞4、气道分泌物多且物理刻出5、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤6、急性面部损伤7、心血管情况不稳定（低血压、心律失常、心肌梗塞）（二）、无创正压通气的常见并发症？答：1、口鼻腔干燥：2、眼角膜干燥3、紧张和焦虑4、面罩漏气5、胃肠胀气6、面部皮肤的压红和破损7、误吸（三）、拍背的注意事项？答：1、禁用于末经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿者。2、患者取侧卧或坐位，叩击者手指弯曲并拢，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3min，每分钟60次。3、宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚，4、避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。5、力量适中，以病人不感到疼痛为宜。6、餐后2小时至餐前30分钟叩击。病例三：患者，男性，81岁，以“咳嗽、咳痰伴发热3天”为主诉车送入院。入院时神志清楚，，急性面容，T：38.5oC，HR：130次/分，R：30次/分，BP：170/96mmHg，SpO2：89%，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音。双肺CT回报示：双肺大量片状阴影。入院诊断：重症肺炎，呼吸功能衰竭。考虑患者低氧血症短时间内不易纠正，即行经口气管插管术，术毕接呼吸机辅助呼吸，与抗感染、化痰等治疗，并予纤支镜吸痰，加强气道管理。（一）、呼吸机常用各参数的调节？答：1、呼吸频率：成人12-16次/分，小儿20-25次/分。2、潮气量（VT）：成人8-10ml/Kg小儿10-12ml/Kg3、每分钟通气量(VE)：成人10-15L/分钟VE=潮气量×呼吸频率4、吸呼时间比（I/E）：1:1.5-25、吸入氧浓度（FiO2）：30%-40%当病人出现缺氧时，提高氧浓度。6、吸入气的温度：32-35℃。7、吸气压力（Paw）：成人12-20cmH2O，小儿8-20cmH2O。（二）、气管插管的护理要点？答：1、妥善固定管道，防止移位和滑脱。每班应测量及记录气管插管的深度，听诊双肺呼吸音。2、做好加温湿化。3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。4、做好口腔护理，4次/日。经口气管插管每日必须松解胶布取下牙垫清洗，并注意冲洗口腔，更换胶布。5、适当约束病人，避免非计划性拔管。6、气囊管理：每班监测气囊压力，一般维持在20-30cmH2O。7、定时更换卧位，病情许可时间断进行有效的胸部理疗。8、做好心理护理。（三）、机械通气的并发症有哪些？答：1、通气不足和通气过度。2、循环障碍如低血压、休克。3、肺部感染。4、肺的气压伤：如肺间质气肿、纵膈气肿、气胸、皮下气肿等。（四）、气管插管非计划性拔管的紧急处理？答：1、保持呼吸道通畅，给氧。2、立即通知医生3、做好抢救准备，备好插管用物，以备随时进行重新气管插管。4、密切观察病情变化，监测生命体征，查血气监测氧合情况及有无二氧化碳蓄积。5、做好护理记录6、填写意外拔管记录单病例四：患者，女性，72岁，以“反复多饮、多尿18年，肌酐升高3个月”为主诉入院。18年前诊断2型糖尿病，并规则进行降糖治疗。缘于入院前3月体检时生化全套示：肌酐211umol/L，未予重视。入院前5天出现颜面部及四肢轻度凹陷性浮肿，伴咳嗽、呼吸困难、腹胀、腹泻，今为进一步诊治就诊我院。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、肺部感染。入院时生化全套示：肌酐319umol/L，葡萄糖20.3mmol/L，钾5.8mmol/L.入院后予抗感染、纠酸、降糖、利尿等处理。心电监护示：窦性心律，频发室性早搏。患者24小时尿量为150ml。予行床边CRRT治疗。（一）、高钾及室性早搏的心电图特征？答：1、高钾的心电图特征是：T波高尖，QT间期延长，继之QRS间期延长。2、室性早搏的心电图特征：提前出现的宽大畸形QRS波，时限0.12S,其前无P波，其后T波与QRS波群主波方向相反，有完全代偿间歇。（二）、CRRT治疗时的护理？答：1．抗凝及护理：密切观察病情变化，注意有无出血倾向。2、血管通路的护理：①妥善固定深静脉导管，适当约束穿刺处肢体，避免剧烈运动，防止滑脱。②保持管路通畅，每次CRRT结束后要用肝素盐水封管，以抗凝，防管路堵塞。③防止感染：每周两次消毒导管周围皮肤和更换透明敷贴，有污染时随时更换，并观察穿刺部位有无感染征象。3、血滤器的观察：监测动静脉压，跨膜压力及滤器的情况，同时应保持血流速的稳定。4、准确计算出入液量，保证液体的进出平衡。同时应监测电解质的变化。5、配制置换液时注意无菌操作，并保证药物剂量的准确性。6、注意急性并发症的观察和防治：低血压，失衡综合症，肌肉痉挛，心律失常，空气栓塞等。（三）、高钾的处理原则？答：1、立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾量高的食物。2、对抗心律失常：静脉推注10%葡萄糖酸钙。3、降低血清钾浓度：⑴促使钾向细胞内转移：①输注5%碳酸氢钠以促进Na+-k+交换。②输注25%葡萄糖+胰岛素，促使k+从细胞外转入细胞内，以暂时降低血清钾浓度。⑵促使k+排泄：如阳离子交换树脂口服或保留灌肠等。⑶腹透、血透。病例五：患者，男性，48岁，诊断“急性胰腺炎”入院，入院后第三天体温突然上升至39oC，出现神志淡漠、面色苍白、脉搏细弱、血压下降、呼吸加快、四肢湿冷及尿量减少。予行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压，加速补液。并行动脉穿刺置管监测血压，同时抗感染、改善循环等处理。（一）、动脉测压护理要点？答：1、妥善固定置管，防止移位脱落。2、保持通畅，防止血栓形成。每小时拉一次snaptab冲刷装置冲进肝素液，采血标本后立即冲洗。3、测压管道和压力换能器内应充满液体排尽空气，各接头连接紧密，防止漏气、漏血。4、压力换能器的高度应与右心房同一水平，每班要重新校零。5、观察波形及数值的变化，严密观察心率、心律变化，做好记录。6、严格执行无菌操作，预防感染。7、注意观察穿刺部位有无感染，渗血，血肿等。（二）、中心静脉压的定义及正常值？答：1、中心静脉压（CVP）：是指胸腔内的上下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。2、CVP的正常值为8-12cmH2O。CVP＜5cmH2O表示血容量不足；CVP＞15cmH2O提示补液过量或右心功能不全。病例六：患者，男性，68岁，诊断“急性心肌梗死”入院，入院后第三天，出现神志不清、面色苍白、颈动脉无法触及、瞳孔对光反射消失、心电监护示室颤心律。立即予以双向波200J电除颤一次、胸外心脏按压等处理后患者心电监护转窦性心率，并予以血气分析，碳酸氢钠静滴，冰帽保护脑组织等处理。（一）、血气分析正常值及其意义？答：1、动脉血氧分压（PaO2）85-100mmHg，2、动脉血氧饱和度（SaO2）95%-100%3、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：35-45mmHg4、pH值：7.35-7.455、剩余碱（BE）：±3mmol6、碳酸氢钠：25±3mmoL/L碳酸氢根离子浓度和剩余碱：反映血液中的碱含量,从而反映出机体代谢情况及肾脏功能，被称为代谢参数二氧化碳分压：反映呼吸系统情况,被称为呼吸参数，指溶解在血液中的二氧化碳产生的张力。pH值（即氢离子浓度）：反映的是有关酸碱平衡的情况,它与病人血液中酸或碱的量有关。（二）、常见危险心律失常有哪些？答：1、III°房室传导阻滞2、危险的室性早搏：多源性室性早搏，室早呈二联律或三联律，成对室早或R-on-T现象3、室性心动过速4、心室颤动5、心室停搏（三）、心跳骤停的心电图三种表现？答：1、心室颤动：心电图上出现心室颤动波。ECG特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以形态，振幅各异频率极不匀齐的颤动波，每分钟250~500次。2、心室静止：心电图示一直线。3、心电机械分离：心电图上虽有宽而畸形，频率较慢的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩。于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸，始终还是你。然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。不说永远，陪伴便是最长情的告白。龙应台曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思