《慢性乙型肝炎防治指南》2019年完整版

中国慢性乙肝防治指南一、术语1.慢性HBV感染(chronicHBVinfection)—HBsAg和（或）HBVDNA阳性6个月以上。2慢性乙型肝炎(chronichepatitisB)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB。3HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAgpositivechronichepatitisB)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。一、术语4HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativechronichepatitisB)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5非活动性HBsAg携带者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。一、术语6乙型肝炎康复(resolvedhepatitisB)—既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7慢性乙型肝炎急性发作(acuteexacerbationorflareofhepatitis)—排除其他肝损伤因素后ALT升至正常上限（ULN）10倍以上。8乙型肝炎再活动(reactivationofhepatitisB)—在HBVDNA持续稳定的患者，HBVDNA升高≥2log10IU/mL，或者基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且≥100IU/mL，缺乏基线HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死，ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。一、术语13.完全应答(Completeresponse)－持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。14临床治愈(Clinicalcure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变。15原发性无应答(Primarynonresponse)－核苷（酸）类药物（nucleos(t)ideanalogs,NAs）治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA较基线(治疗前DNA水平）下降幅度＜1log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度＜2log10IU/mL。一、术语16应答不佳或部分病毒学应答(suboptimalorpartialvirologicalresponse)－Nas抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度＞2log10IU/mL，但仍然可以检测到。17病毒学应答(virologicalresponse)—治疗过程中，血清HBVDNA低于检测下限。18病毒学突破(virologicalbreakthrough)—Nas治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。一、术语19病毒学复发(Viralrelapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBVDNA均＞2000IU/mL。20临床复发(Clinicalrelapse)－病毒学复发并且ALT＞2xULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。21持续病毒学应答(sustainedoff-treatmentvirologicalresponse)－停止治疗后血清HBVDNA持续低于检测下限。一、术语22耐药(Drugresistance)—检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药(Genotypicresistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药(Phenotypicresistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药(Crossresistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物耐药，称为多药耐药(multidrugresistance)。原体对某种药物耐药后,对于结构近似或作用性质相同的药物也可显示耐药性,称之为交叉耐药。多药耐药则是由一种药物诱发，而同时对其他种结构和作用机制完全不同的药物产生交叉耐药。二、流行病学和预防（一）流行病学据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。二、流行病学和预防（一）流行病学（一）流行病学二、流行病学和预防2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%。二、流行病学和预防（一）流行病学HBV主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBVDNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用，母婴传播已大为减少。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下LiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–7这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区。二、流行病学和预防二、流行病学和预防（一）流行病学HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。（二）预防1、乙型肝炎疫苗预防2、意外暴露后预防3、对患者和携带者的管理4、切断传播途径二、流行病学和预防（二）预防1、乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。二、流行病学和预防（二）预防1、乙型肝炎疫苗预防单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBVDNA水平较高≥(106U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。二、流行病学和预防（二）预防1、乙型肝炎疫苗预防对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10μg重组酵母乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗；对成人建议接种3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10mIU/mL，可给予加强免疫。二、流行病学和预防乙肝疫苗接种效果及处置无应答者:无抗体产生(5%)----加强剂量复种低应答者:10IU/L(10%)----加强剂量复种中应答者:10-100IU/L(65%)----无须复种高应答者:100IU/L(20%)----无须复种（二）预防2、意外暴露后预防当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1)血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），并在3个月和6个月内复查。2)主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20µg)。二、流行病学和预防（二）预防3、对患者和携带者的管理对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。二、流行病学和预防二、流行病学和预防推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）；推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μg重组CHO乙型肝炎疫苗（A1）；（A1）。二、流行病学和预防推荐意见3：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）