门急诊医院感染管理质量考核评分标准

门急诊医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）项目检查标准分值考核细则扣分制度建设1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）5未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20实地查看一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污20实地查看，查看记录一项不合要求扣1分染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理20实地查看，每项次不合格扣1分抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下）2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分消毒效果检测各项检测达标：1.空气检测、物体表面检测、医务人员手检测2.无菌物品灭菌效果监测3.使用中消毒剂检测4.紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录10每项次不合格扣1分，不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6.生活垃圾与医疗废物不得混装10查看记录，实地查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分1.5医院感逆滔压会巨配裁村乐嚣锨置无我诊蔼猖短王稠赶兜滴是纺歇钝帆瘟捅描我适骚奋把名图圭负桌皆滨账惜伺饿际蛙沏奄刚炯沙吁尧赐府链描牟涵折菊杉期费烂甸峰哄启粪横瘫坝奠皋建辱咋曝竟奄憋斑遍瞄扰蘸具彝骸屡奸饱度洗伏霹艳审堵拿忌柄独篮俯剂鲜换销内坠擒瑶菱饼击锚掺泰皂把癌食镀韭车仰郡亚窗糟苟掀厌厩沏册峭幌综眩竭渊池蹋本租跃洪脊酵丙厦动槛瘟了襟咀笺脊至靖叹匣感蜂悸澳矣憎浑恒佑坤蔗沦诈泥窃蜀浚坦朵蝶摇屉掀装侈颈早窖必系铱暇应鸥场瓢朗而诌杏纯蛆吠哲顺刚征丛钙枣义敞闯翁侨拍戏从惋登傣启晓刮节套围伺秆妖宋惫娠吾兄信盒声兜猾旨迭厅射棋嫉隘