医疗机构医疗责任风险防范及其应对

医疗责任风险防范及其应对陈志华律师北京陈志华律师事务所电子信箱：[e-mail]一、如何面对患方非理性维权•真正令医院管理者们头痛的事情：–患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。–从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！医疗纠纷案件的特点•医疗纠纷案件的特点–高度专业性，患方往往处于专业劣势；–持续时间长，审理周期多以“年”计算；–审理难度大，法官无法独立作出判断；–结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；–经济效益差，律师不愿办理此类案件；–社会影响大，处理不好影响社会稳定。非理性维权行为产生的原因•对正常解决方式缺乏信心–医疗诉讼专业性强，很难胜诉；–时间、精力和财力难以承受；–认为医学会鉴定袒护医疗机构；–认为医院势力强大，法院不公。•司法机关执法不力，政府要求“稳定”–大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；–使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处；–各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。•重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制一、如何面对患方非理性维权•制定医疗纠纷处理预案–一般预案、特别预案；–预案应当注重实用性、可操作性；–加强与警务部门的沟通与合作。•注意语言，防止矛盾激化–注意纠纷处理人员的态度；–满足患方提出的合理要求。•及时提出尸体解剖的建议•切忌对病历进行规范完善关于病历的书写与“完善”•严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料–不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，使问题复杂化。•特别提示：–如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。一、如何面对患方非理性维权•内部评估与外部评估–评估结果决定处理的方向–切忌对评估人员进行诱导；–特别注意评估结果的保密。•领导重视态度明确–领导态度直接决定处理结果。•慎用私力救济–“医生自卫队”的故事；–务必与“黑道”保持距离。一、如何面对患方非理性维权•“私了”谈判的技巧–内部与外部评估；–充分了解对方；–制订基本原则；–谈判报价技巧；–逐步缩小差距；–制作私了协议。和解协议书的参考格式（1）和解协议书甲方：北京市某医院乙方：李××鉴于患者李××曾于2003年月日至2003年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。和解协议书的参考格式（2）第一条赔偿项目及计算方法（略）第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。和解协议书的参考格式（3）第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京××医院乙方：代表：日期：日期：和解协议书选择性条款•保密条款–自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。•自愿条款–甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。•全部协议条款–本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。和解协议书制作实例•【案情简介】–产妇李××在广东某中外合资医院经剖宫产生下一男婴张××。数周后，新生儿被诊断为HIE，医患双方因此而发生纠纷。在代理律师的参与下，医患双方经多次协商，最终就争议的解决达成一致意见并签订了和解协议书。和解协议书制作实例•和解协议书–本协议由以下双方于200×年月日在中国××市签定。–甲方：××市××医院–地址：××市××区××大街×号–法定代表人：–乙方：张××，男，2003年1月5日生，现住××市××区××小区×号楼×××号。身份证号码：–法定代理人：李××，女，1971年4月20日生，汉族，住址同上。系张××之生母。身份证号码：–法定代理人：张××，男，1969年8月10日生，汉族，住址同上。系张××之生父。身份证号码：和解协议书制作实例–鉴于乙方于2003年1月5日在甲方处出生，甲、乙方双方就甲方的医疗行为发生争议，但双方均愿通过友好协商解决争议–故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据我国有关法律规定，在双方代理律师的参与下，就上述医疗争议经充分协商达成一致，签订本协议，双方共同遵守执行。–第一条甲方同意按本协议规定向乙方支付补偿费。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。和解协议书制作实例–第二条在本协议签订生效后3日内，甲方向乙方支付人民币××万元整，以作为本协议第一条规定的补偿费。–为便于甲方向乙方支付本协议规定款项，甲方将其应付款项汇入乙方指定的下述银行帐号。在甲方将应付款项汇入乙方指定账号后，甲方即已完全了本协议规定的付款义务。–开户银行：–户名：–帐号：和解协议书制作实例–第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因甲方的医疗行为而引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张任何权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。–第四条自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。和解协议书制作实例–第五条本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。–第六条甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。–第七条如果甲、乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商不成，双方同意将因本协议引起的或与本协议有关的任何争议（但不包括甲方的医疗行为评价及补偿数额的认定），均提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。和解协议书制作实例–第八条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲方授权代表及乙方法定代理人签字之日起生效。–甲方：××市××医院（盖章）–授权代表（签字）：–乙方：张××–法定代理人李××（签字并按手印）：–法定代理人张××（签字并按手印）：二、知情同意及其纠纷防范•知情同意–开始于患者就医，贯穿整个医疗过程–患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；•特别注意：签字问题知情同意书的签署–一般情况下，应当由患者本人签署；–患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；–患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；–为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1–16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。–16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。–16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。–16：40：再次说服家属，遭拒绝。–16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2–17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。–17：05：家属拒签。–17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。–17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。–17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。–18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。–18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。–18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。–19：25：孕妇心电图呈直线。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3•《医疗机构管理条例》第33条–医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4•《病历书写基本规范》第10条–对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5•《执业医师法》第24条–第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。•引发思考–病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；–家属签字的合理性：中国传统观念的影响；–医生是否有核实家属身份的义务和能力？–医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。变更医疗行为时知情同意书的签署–在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。–在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。–可采用预先授权方式。应特别注意医疗风险的告知二、知情同意及其纠纷防范•知情同意（InformedConsent）–是医患双方共同决策的过程；–是主动交流的过程；–是建立相互信任和尊重的过程。手术同意书相关问题•关于“霸王条款”的争论–手术同意书是协议书、合同吗？•手术同意书的法律性质：–1、患者授权行为的体现；–2、书面证据：医生履行告知义务；–3、不具有免除医生过失责任的法律效力。•关于手术同意书的公证问题。关于“兜底性条款”•兜底性条款的法律意义：–不可能穷尽列举所有可能出现的情况。•参考格式：–“其他可能出现的意外情况”。三、临床并发症的免责条件•1、风险预见义务：–是否已经预见到患者可能出现的并发症。•2、风险告知义务：–是否已将可能发生并发症的情形告之患者。•3、风险回避义务：–是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。•4、医疗救治义务：–是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。三、临床并发症的免责条件•1、是否尽到风险预见义务：–是否已经预见到患者可能出现的并发症。–从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”三、临床并发症的免责条件•2、是否尽到风险告知义务：–是否已将可能发生并发症的情形告之患者。–侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。–如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。三、临床并发症的免责条件•3、是否尽到风险回避义务：–是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。–并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要