疑难危重急性胰腺炎的诊治

吴东北京协和医院消化内科疑难危重急性胰腺炎的诊治：通过病例说明腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治急性胰腺炎诊断标准（以下3条符合2条）：1.特征性腹痛/压痛2.淀粉酶和/或脂肪酶升高超过3倍正常上限3.影像学检查支持 如何看待血淀粉酶升高？AmJGastroenterol2013;108:1400-1415中华胰腺病杂志2013;13:73-78女，65岁，突发腹痛1.脐周阵发性绞痛2.排气排便停止3.血淀粉酶360U/L4.CT提示较窄性小肠梗阻伴血淀粉酶升高的急腹症M70，ERCP术后剧烈腹痛，淀粉酶3500U/L，脂肪酶5600U/L肠穿孔患者血淀粉酶和脂肪酶可有显著升高！伴血淀粉酶升高的急腹症M50，突发剧烈腹痛，淀粉酶520U/L，脂肪酶1200U/L如何看待血淀粉酶升高？缺血性肠病患者血淀粉酶/脂肪酶可显著升高！淀粉酶有两种同工酶:胰腺型与唾液腺型，后者升高与胰腺疾病无关。多数检验无法区分两者广泛存在于唾液腺、肺、乳腺、胃肠道和泌尿生殖系统上述器官疾病状态均可造成淀粉酶升高尤其需要警惕恶性肿瘤偶尔还有遗传性高淀粉酶血症勿忘淀粉酶的另一同工酶一例小细胞肺癌患者长期血淀粉酶升高，免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性。勿忘淀粉酶的另一同工酶JClinOncol2004,22:3826一例卵巢癌癌患者长期血淀粉酶升高，免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性，术后淀粉酶水平迅速下降。勿忘淀粉酶的另一同工酶BMJ2005,331:890男性，56岁，长期大量饮酒，但无腹部不适血淀粉酶1800U/L，脂肪酶3600U/LIgG21.60g/L,IgA33.80g/L,IgM1.33g/LCT：腹膜后多发淋巴结肿大，胰腺正常尿淀粉酶清除率=1.0%（正常2.5%）（[尿AMY]/[血AMY]）÷（[尿Cr]/[血Cr]）诊断：淋巴瘤，巨淀粉酶血症检测尿淀粉酶的意义腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治男，52岁，反复上腹痛1年余1年内发作4次急性胰腺炎均为轻度急性胰腺炎（mildacutepancreatitis）保守治疗后均好转，发作间期无症状初步检查排除了胆石症、饮食、酒精、高脂血症、药物、感染等病因1例复发性急性胰腺炎的病因1例复发性急性胰腺炎的病因CT提示胰管全程扩张，内有乳头样结构，胰尾囊性改变1例复发性急性胰腺炎的病因EUS见胰管全程扩张，有乳头样结构。乳头有黏液溢出1例复发性急性胰腺炎的病因行胰体尾＋脾脏切除术1.术中见胰体尾质硬肿胀2.胰头及钩突相对完好3.病理：非浸润性导管内乳头粘液性囊腺癌，阻塞性胰腺炎，断端未见癌；淋巴结未见转移癌（胰腺上缘0/3，脾胰交界0/1）。IPMN的分型ClinGastroenterolHepatol2009;7:259488例IPMN，34例(7%)出现ARPJGastroenterolHepatol2013;28:731IPMN是RAP的重要病因老年人反复发作急性胰腺炎伴胰管扩张者需警惕IPMN腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治关于SAP实施EN的传统看法：EN刺激病变胰腺，不利于病情恢复应充分禁食，让胰腺和胃肠道休息但有充分证据表明EN对急性胰腺炎有不可或缺的治疗价值某些特殊病例更是如此……急性胰腺炎肠内营养的重要性老年女性首次发作轻症胰腺炎，CT示主胰管轻度扩张。急性胰腺炎肠内营养的重要性支持治疗后病情改善，但3个月后再发胰腺炎，逐渐出现呕吐、不能进食CT疑有胰头占位上消化道造影示十二指肠梗阻，造影剂不能通过严重消瘦，体重下降20kg，BMI18.2，ALB25g/L，Hb74g/L，CA199(-)急性胰腺炎肠内营养的重要性急性胰腺炎肠内营养的重要性CT提示胰管扩张更加明显，胰头肿物，动脉期不强化，十二指肠降部受压。急性胰腺炎肠内营养的重要性胰头肿物十二指肠降部梗阻考虑胰头癌继发阻塞性胰腺炎利用NJ管喂养4周后成功手术术后病理：导管腺癌，局限于胰腺内，淋巴结无转移急性胰腺炎肠内营养的重要性IncreasedRiskofPancreaticAdenocarcinomaAfterAcutePancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2014;12:1143–1150AP可以是胰腺癌的首发表现5720例AP710例PCa76例(10.7%)PCa在诊断前2年内发作AP，大多在1年内诊断腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值、时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治程X,女,32岁主诉：孕28w＋5d,腹痛1d1d前餐后剧烈上腹痛，向后背放射伴呼吸急促，烦渴，尿少查体：T35.6,HR160,RR58,BP124/78.急性病容,烦躁,端坐呼吸.上腹压痛,反跳痛.四肢湿冷.危重急性胰腺炎的合理诊治辅助检查:WBC13.75×109/L，Hb129g/L，PLT343×109/LAMY1329U/L，LIP6000U/LTBil10.4μmol/L，ALT8U/L，Glu17.1mmol/L，BUN13.9mmol/L，Ca1.59mmol/LABG:7.16/12/122/4.3,BE-21.4,Lac5.7mmol/L危重急性胰腺炎的合理诊治1.血标本外观呈乳糜样2.血甘油三酯:85.0mmol/L（通常血甘油三酯11.0mmol/L即可诱发急性胰腺炎）危重急性胰腺炎的合理诊治影像检查:腹部超声：胰腺体尾部增粗，边界欠清，胆总管显示不清，胆囊未见结石及占位盆腔超声：宫内晚孕，胎死宫内腹部CT：胰腺肿胀，边界不清，胰周渗出危重急性胰腺炎的合理诊治危重急性胰腺炎的合理诊治项目MAPMSAPSAP器官功能衰竭APACHEII评分CT评分局部并发症病死率（%）收住ICU率（%）无8分4分无00可有,48h纠正可8分可4分可有0~321持续48h8分4分有36~5081器官功能衰竭定义：改良Marshall评分≥2分判断急性胰腺炎的病情轻重急性坏死物积聚：见于急性坏死性胰腺炎；起病4周内；无包膜；密度不均匀Gut2013;62:102-111局部并发症:急性坏死物积聚局部并发症：•急性胰周液体积聚•急性坏死物积聚•假性囊肿•包裹性坏死•胰腺脓肿(坏死感染)急性重度胰腺炎休克代谢性酸中毒急性坏死物积聚高脂血症孕28+5周（胎死宫内）该例危重急性胰腺炎的诊断治疗:气管插管，机械通气，容量复苏肝素+胰岛素静脉泵入降脂引产后人工破膜娩出死婴监测发现腹内压高，波动于19-29mmHg下一步处理：手术？介入？内镜？危重急性胰腺炎的合理诊治危重急性胰腺炎的合理诊治AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitis.NEJM,2010,362:1491危重急性胰腺炎的合理诊治腹腔坏死物引流仍不理想治疗:超声引导下腹腔多处插管、引流引流大量黄色腹腔积液，腹腔压力下降置入空肠营养管开始肠内营养（96h）血流动力学和呼吸状态趋于稳定加强灌肠、导泻（大黄）危重急性胰腺炎的合理诊治治疗:2周后脱离呼吸机持续高热：腹水培养为肺炎克雷伯菌广谱抗生素严重腹泻：粪便检测出难辨梭菌，万古霉素口服3周后再次出现脓毒症休克选择：手术？介入？内镜？危重急性胰腺炎的合理诊治危重急性胰腺炎的合理诊治治疗:再次插管引流，引流液均为脓性渗出物间断发热，继续应用广谱抗生素肠内营养顺利，体力逐渐恢复保守治疗3个月后行手术清创术后恢复顺利，痊愈出院（住院4个月）定期监测血脂，极低脂肪饮食危重急性胰腺炎的合理诊治上腹部疼痛/压痛血淀粉酶/脂肪酶增高诊断AP评分系统/CT检查评估严重程度血液/生化/影像检查动态测定增高正常判断病因MAPMSAPSAP急性胰腺炎诊断&评估流程急性上腹痛/压痛1.确诊AP2.确定病因3.判断严重程度1.充分补液，支持治疗2.影像：US/CT/MRCP/EUS3.及早恢复进食/肠内营养4.合理使用抗生素/生长抑素轻度AP中度AP重度AP1.器官支持：48h内恢复者为MSAP2.确定介入或手术指征：早期腹腔间隔室综合征；后期胰腺坏死感染补液支持；去除病因；镇痛；胆源性AP限期切除胆囊合并急性胆管炎或胆源性SAP梗阻不缓解者行急诊ERCAP的处理原则血淀粉酶升高是AP的诊断标准之一，但淀粉酶升高并是AP的“专利”。要重视急性胰腺炎的少见病因：肿瘤合理应用肠内营养可改善AP的预后。SAP的治疗是一个系统“工程”，需要广博的知识、清醒的头脑、准确的判断和密切的协作。疑难危重急性胰腺炎的诊治