子宫内膜癌诊疗常规-放疗

子宫内膜癌诊疗规范复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科单波儿流行病学女性生殖道三大恶性肿瘤之一发达国家女性生殖道第一高发恶性肿瘤近年发病率呈上升趋势（生活方式改变，肥胖人群增加）年轻化趋势（40岁以下患者增加）来自美国SEER数据，子宫体恶性肿瘤年发病率12.3/10万，居女性生殖道恶性肿瘤第一位；复旦大学附属肿瘤医院1996~2009年间收治子宫内膜癌病例子宫内膜癌（endometrialcancer）子宫肉瘤（uterinesarcoma）上皮源性肿瘤间叶来源肿瘤ContentTitle＜50岁年轻患者或结肠癌、内膜癌家族史患者建议遗传咨询FIGO2010分期标准子宫内膜样腺癌浆液性腺癌/透明细胞癌癌肉瘤门诊内膜活检假阴性率10%左右；有症状者门诊内膜活检阴性需行麻醉下D&C；IHC和/或MSI筛查MLH1,MSH2,MSH6等错配修复基因子宫内膜样腺癌最常见，占80%根据结构表现和核异型程度分级，但以结构分级G为主，G1，G2，G3分级是预后因素ж浆液性乳头状腺癌（UPSC）发病年龄相对较高，多为60岁以上子宫体较小，宫腔内病灶弥漫恶性程度高，易深肌层浸润，宫外扩散及淋巴转移率高，预后差子宫内膜癌的症状:绝经后阴道出血、阴道排液卵巢癌的症状(腹腔扩散转移时):腹胀、腹水子宫体癌肉瘤高度侵袭性肿瘤，约占2-5%由癌和同源性或异源性肉瘤组成早期易有淋巴结转移和子宫外播散转移播散途径极似分化差的内膜癌术后常有分期升级预后差决定手术方式的因素病灶累及的范围：宫颈、肌层浸润深度、子宫外转移灶等病理类型：内膜样腺癌、非内膜样腺癌分化程度：G1,G2,G3子宫内膜癌的手术治疗子宫内膜腺癌常见手术方式内膜样腺癌常见三类手术1)病灶局限于宫体—全面分期手术（次广泛子宫+双附件+腹腔洗液+盆腔和腹主动脉旁LN切除）2)疑有或已有宫颈转移—根治性子宫+双附件+腹腔洗液+盆腔和腹主动脉旁LN切除3)疑有子宫外转移—剖腹探查明确有否子宫外转移再决定手术方式，早期病例如上述，晚期则行肿瘤细胞减灭术非子宫内膜样腺癌手术方式早期：手术分期，同早期卵巢癌手术方式相同（改良根治性/根治性子宫切除+双附件切除+大网膜切除+腹膜后淋巴结清扫+腹膜多点活检+腹水/腹腔洗液细胞学检查）晚期：肿瘤细胞减灭术（同晚期卵巢癌）LN切除的争议许多学者对I期内膜癌，尤其是低危组行全面分期手术包括系统性后腹膜LN清扫存在争议问题是—术前如何确定低危组（G1,50%肌层浸润）目前常用的方法：内膜活检，MRI,CA125等，但有明显局限性分级升级：术前的诊刮病理与术后子宫标本病理比较，15-30%的病例有分级升级术中肌层浸润的判断：术中大体标本的肉眼判断与术后子宫标本病理比较同样有升级问题，研究显示：符合率为，G1：87.3%,G2:64.9%,G3:30.8%Creasmanetal.Cancer1987:60:2035-41.后腹膜淋巴结切除--切除转移的淋巴结和可能存在的微转移病灶可以明确肿瘤累及范围并进行正确分期，而且与治疗决策相关完全手术分期的病例与未做LN切除或仅行LNsampling相比，生存率有统计学差异生存方面的优势：Chan等：全面分期手术可提高Ⅰ期G3和Ⅱ－Ⅳ期患者5年OSLN＋患者经全面手术分期后辅助治疗的疗效较好McMeekin等：经分期手术的腹主动脉旁LN＋者，3年OS70％Onda等：LN＋患者术后辅以联合放化疗，5年OS84％Larson等：18例LN＋患者，术后化疗，仅1例复发Chanetal.LancetOncol2007;8:831-41.McMeekinetal.GynecolOncol2001;81:273-8.Ondaetal.BrJCancer1997;75:1836–41.Larsonetal.ObstetGynecol1998;91:355–59.局限于子宫体的子宫内膜样腺癌初次治疗强调en-bloc移除肿瘤；避免盆腹腔内粉粹子宫；手术分期范围取决于术前评估以及术中探查所见（推荐多学科综合治疗团队制定治疗方案）宫颈受累子宫内膜样腺癌初治方案根治性或改良根治性子宫切除可提高局控率子宫外转移子宫内膜样腺癌治疗方案UPSC/CCC/CS治疗原则术前评估以及手术治疗原则I期术后治疗方案II期，IIIA期术后辅助治疗方案IIIB–IV期术后治疗方案未行规范手术分期者治疗方案早期年轻子宫内膜样腺癌保留生育功能治疗D&C病理需会诊明确为G1分化；满足左侧所有条件（包括遗传咨询）；完全缓解率约50%；治愈后妊娠率35%，复发率35%；复发患者治疗方案复发灶治疗晚期、复发、转移患者化疗/激素治疗SLNmapping前哨淋巴结活检在子宫内膜癌中应用原则SLNmapping