CRRT的临床应用培训班用

1CRRT概念与血液净化2CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗3历史•1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗•1960年，Scribner提出CRRT概念•1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人•1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念•1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救•1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式•1995年，在SanDiego召开第一届国际CRRT会议4Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November19965•由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。6细胞和新陈代谢人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是一个自成的天地，这图画大既地列出细胞的基本部份。每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的–合成或建立，有些反应是分解代谢的–分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。细胞膜细胞质细胞核新陈代谢分解代谢分解或破坏合成代谢合成或建立7身体内环境平衡血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。89肾脏的排泄功能•清除废物•清除多余的水分•调节酸碱平衡•调节电解质平衡肾脏的分泌功能•调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)•控制红细胞的生产(速红素)•调节钙质的摄取(激活维生素D)10111213肾单元肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。肾小球囊肾小管输入小动脉输出小动脉肾小球肾小管周边毛细管近曲小管远曲小管肾小管收集管14尿的形成尿液的形成可分为三个步骤:1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中15血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。1617•Albumin白蛋白(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight18份子/溶质转运机理•扩散/弥散作用Diffusion•对流作用Convection•吸附作用Adsorption液体转运机理•超滤作用Ultrafiltration19FluidRemoval脱水20因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压21影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)22透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:23脱水速率跨膜压液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点–这是胶体渗透压所造成的结果。超滤率高通量膜材低通量膜材24SoluteRemovalbyDiffusion弥散作用清除溶质25溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用26弥散作用红细胞RedBloodcell碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure钾Potassium尿素UreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«Dialysate»27血透是通过弥散原理清除毒素28当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小血流速或透析液流速溶质清除29影响弥散作用的因素1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性30SoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质31溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质33对流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate34Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理35影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。36溶質清除特性弥散vs.对流From:Ledebo,ARRT199937份子量(大小)MolecularWeight•Albumin白蛋白(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”38吸附作用Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)•发生在膜表面的吸附•如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层39CRRT基础40CRRT种类•SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）缓慢连续超滤•CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）连续静脉静脉血液滤过•CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）连续静脉静脉血液透析•CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过41血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少缓慢连续超滤SCUF42SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項缓慢連續超濾血液流入血液回輸廢液43血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質濃度低溶質濃度44CVVHDContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸透析液廢液血液流入TherapyOptions治療選項45UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变46血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过47CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltrationTherapyOptions治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA48UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶体渗透压不受影响49ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释pre-dilution–减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间–无抗凝血治疗首选–可用较高的超滤率(增加置换量)–滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份–清除效率比后稀治疗低30%50置换液输注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释post-dilution–滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短–只可用较低的超滤率(置换量较少)–需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)–滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份–清除效率比前稀治疗高30%51置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过52CVVHDFContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸透析液廢液血液流入置換液TherapyOptions治療選項53血液透析滤过弥散+对流清除HAEMODIAFILTRATION(HDF)Diffusive+convectiveclearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超滤液-弥散与对流的连合功效combinedeffectsofdiffusionandconvection-超滤液率透析液率Ultrafiltrateflowratedialysateflowrate-比较复杂的技术Technicallymorecomplex-需更多资源Moreresourceintensive介质54置换液55透析液/置换液和血液里的电解质成份血液透析液钾钾钠钠氯氯正离子负离子负离子正离子钙钙镁镁乙酸碳酸氢碳酸氢蛋白质有机离子56置换液种类与来源碳酸盐