损伤病人的护理

•1外科护理学山东英才学院医学院临床教研室主任教授、主任医师马占山•2第九章损伤病人的护理学习目标识记：1．能简述创伤的分类、病理生理、修复过程，临床表现及处理原则。2．能列出烧伤现场的抢救措施和处理原则。理解：1．能解释创伤、烧伤的病理生理。2．能举例说明创伤愈合的影响因素。运用：1．能评估烧伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度。2．能运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理。3．能运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康教育指导。•3损伤（injury）指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。机械性因素原因物理性因素化学性因素生物性因素•4第九章损伤病人的护理第一节创伤第二节烧伤第三节冻伤（自学）第四节咬伤（自学）•5第一节创伤创伤（trauma）是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。•6【分类】（一）按受伤部位分类（二）按受伤组织分类（三）按皮肤完整性分类1．闭合性损伤（closedinjury）2．开放性损伤（openedinjury）（四）按伤情轻重分类•7扭伤•8切割伤•9火器伤•10挤压伤•11【病理生理】（一）局部反应：创伤性炎症—保护性反应（二）全身性反应：神经-内分泌系统反应体温改变代谢变化免疫反应•12（三）组织修复和创伤愈合1．组织修复方式原有细胞修复纤维替代修复•132．创伤的修复过程（1）炎症反应阶段（2）组织增生和肉芽形成阶段（3）组织塑形阶段•143．创伤的愈合类型（一期愈合）•15二期愈合•164．影响创伤愈合的因素（1）局部因素（2）全身性因素•17【临床表现】（一）局部表现1．疼痛2．肿胀3．功能障碍4．伤口和出血•18（二）全身表现1．体温升高2．全身炎症反应综合征（SIRS）T＞38℃或＜36℃；P＞90次／分钟；R＞20次／分，PaCO232mmHgWBC＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟细胞0.1%。（同P55感染性休克）•19【辅助检查】1．实验室检查2．影像学检查3．穿刺和置管检查•20【处理原则】1．全身治疗（1）维持呼吸和循环功能（2）镇静止痛（3）防治感染（4）支持治疗（5）心理支持•21•22【处理原则】2．局部治疗（1）闭合性损伤（2）开放性损伤①清洁伤口②污染伤口③感染伤口•23•24•25【护理措施】1．急救护理2．维持有效循环血量3．缓解疼痛4．妥善处理伤口5．并发症的观察与护理6．健康教育•26第二节烧伤1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面积达89.3%、三度烧伤23%的炼钢工人邱财康，打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就无法治愈”的定论。1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤面积达100%、三度烧伤94%的上海炼油厂女工杨光明，创造了医疗史上的奇迹。我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平。•272009年，邱财康（1927—）现状•28•29•30定义烧伤（burn）是由热力、电流、化学物质、放射线等所造成的组织损伤。•31【病理生理】烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。•32临床分期1．急性体液渗出期特点：大量体液渗出，2-3h开始，8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。•33临床分期2．感染期特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染。3．修复期4．康复期•34【伤情判断与临床表现】烧伤病人的临床表现取决于烧伤面积、深度和部位。轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可以出现全身症状，甚至并发症。•35（一）烧伤面积和深度估计（1）中国新九分法口诀：3,3,35,6,75,7,13,2113,13,还有1•36•37•38（一）烧伤面积和深度估计（2）手掌法伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%。常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。•392．烧伤深度国际通用的三度四分法：浅度烧伤：I°烧伤浅II°烧伤深度烧伤：深II°烧伤III°烧伤•40•41•42I°烧伤•43浅II°烧伤•44深II°烧伤•45III°烧伤•46（二）烧伤深度Ⅲ°烧伤（焦痂性烧伤）伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。•47（二）烧伤严重程度1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜9%2.中度烧伤：Ⅱ度面积10%-29%或Ⅲ度面积＜10%3.重度烧伤：总面积30%-49%或Ⅲ度烧伤面积为10%-19%，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤4.特重度烧伤：总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%或已有严重并发症。•48（三）全身表现低血容量性休克感染后表现•49（四）吸入性损伤•50【处理原则】（一）现场急救1．迅速脱离致热源2．保护创面3．保持呼吸道通畅4．其他救治措施•51（二）防治休克1．补液总量（1）第1个24小时：1.5ml+基础量（2）第2个24小时：0.75ml+基础量2．补液种类：胶体:晶体=1:2胶体:晶体=1:1（大面积或小儿）•52（三）处理创面1．初期清创2．包扎疗法3．暴露疗法4．手术疗法•53•54•55•56（四）防治感染1．改善机体防御功能2．正确处理烧伤创面3．合理应用抗菌药物•57【护理诊断/问题】1．有窒息的危险2．体液不足3．皮肤完整性受损4．有感染的危险5．悲伤•58【护理措施】1．维持有效呼吸2．维持有效循环血量3．加强创面护理，促进愈合4．防治感染5．心理护理6．健康教育•59教材思考题王先生，34岁，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，1小时后被送往医院。主诉创面疼痛，感觉口渴、胸闷、紧张害怕。病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，脉搏110次/分钟，血压106/94mmHg，面部、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部广泛烫伤，背部散在伤处约有3手掌大小，均有水疱。请问：（1）作为现场目击者应采取哪些救护措施？（2）该病人烫伤面积、深度及严重程度如何？（3）目前病人存在哪些护理诊断／问题？（4）伤后第1个24小时补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？•60《学习指导》（二）名词解释1．损伤2．挤压综合征3．清创术4．全身炎症反应综合征（三）简答题1．影响创伤愈合的因素有哪些2．简述伤口愈合的过程3．简述烧伤病人的现场急救。4．简述烧伤病人包扎疗法护理。•61《学习指导》单选题1．开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是（）A．是锐性暴力还是钝性暴力所致B．皮肤或黏膜是否保持完整C．是否合并有内脏损伤D．是否引起局部感染E．是直接暴力还是间接暴力所致•62《学习指导》单选题2．关于损伤的炎症反应期为A．1～2天B．3～5天C．6～7天D．10天E．14天•63《学习指导》单选题3．某病人被开水烫伤手背部，局部起小水疱，痛觉迟钝，其烧伤深度为（）A．I度B．浅Ⅱ度C．深Ⅱ度D．Ⅲ度E．Ⅳ度•64《学习指导》单选题4．烧伤早期发生休克的最主要原因是（）A．败血症B．创面大量血浆样液体渗出C．疼痛D．大量红细胞溶解破坏E．紧张恐惧•65《学习指导》单选题5．关节受外伤作用，发生异常扭转所致的损伤为（）A．挫伤B．挤压伤C．扭伤D．裂伤E．擦伤•66《学习指导》单选题6．烧伤休克期调整补液速度最有效的指标是（）A．血压B．脉搏C．末梢循环情况D．尿量E．精神状态•67《学习指导》单选题7．清创术的最好时机是（）A．伤后6.8小时B．伤后9～10小时D．伤后12～24小时E．伤后72小时内C．伤后11～12小时•68《学习指导》单选题8．毒蛇咬伤现场急救首先是（）A．高锰酸钾冲洗伤口B．伤口上方捆扎C．普鲁卡因局部封闭D．扩大伤口使毒液外流E．服用蛇药•69《学习指导》单选题9．烧伤修复期的治疗重点是（）A．防治休克B．防治感染C．防治并发症D．促进创面早愈E．促使抵抗力恢复•70《学习指导》单选题10．深Ⅱ度烧伤的临床特点是（）A．创面红肿B．有水疱，剧痛C．感觉过敏，疱底水肿，鲜红D．感觉迟钝，疱底苍白，潮湿，拔毛仍痛E．创面皮革样苍白，感觉消失，拔毛不痛•71《学习指导》单选题11．烧伤急救时，需立即行气管切开的是（）A．烧伤伴有昏迷B．头面部烧伤C．大面积烧伤伴有呼吸困难D．严重休克E．心脏停搏•72《学习指导》单选题12．烧伤后48小时内发生休克的主要抢救措施是（）A．镇止痛B．应用激素C．应用抗生素D．及时清创包扎E．液体疗法•73《学习指导》单选题13．控制烧伤感染的关键措施是（）A．及时、足量、快速输液B．正确处理创面C．早期大剂量应用有效抗菌药物D．密切观察病情变化E．维持病室内适宜的温度和湿度•74《学习指导》单选题14．吸入性烧伤病人的护理重点在于（）A．定时更换体位B．吸氧C．防治感染D．保持呼吸道通畅E．补液的护理•75《学习指导》单选题15．大面积烧伤病人口渴可给予（）A．大量冷开水B．少量多次盐开水C．大量橘子水D．大量糖水E．大量饮茶水•76《学习指导》单选题16．男，17岁，踢球时不慎脚扭伤，局部肿痛，不能步行，现场处理措施正确的是（）A．局部按摩B．伤处热敷C．伤处冷敷D．伤处敷贴活血止痛E．局部理疗•77《学习指导》单选题17．易致急性肾衰竭的创伤是（）A．扭伤B．挤压伤C．冲击伤D．裂伤E．挫伤•78《学习指导》单选题18．适用于包扎疗法的烧伤者是（）A．头部烧伤B．颈部烧伤C．会阴部烧伤D．躯干大面积烧伤E．四肢烧伤•79《学习指导》单选题19．对严重挤压伤病人，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意（）A．意识状态B．肢端温度C．局部疼痛情况D．尿量E．末梢循环情况•80《学习指导》单选题21．大面积烧伤者创面血浆渗出最快的时间是伤后（）A．2～3小时B．4～6小时C．6～8小时D．8～10小时E．10～12小时•81《学习指导》单选题22．毒蛇咬伤病人的护理措施错误的是（）A．抬高肢体B．严密观察病情变化C．卧床休息D．创口持续湿敷E．中草药内服•82《学习指导》单选题23．烧伤休克期常是伤后（）A．8小时以内B．12小时内C．24小时内D．48小时内E．72小时内•83《学习指导》单选题24．以下换药操作不正确的是（）A．外层敷料可用手揭除B．内层敷料应用镊子揭除C．持双镊的目的是便于污染后更换D．敷料与伤口粘连宜浸湿后再揭除E．根据伤口情况选择湿敷药液•84《学习指导》单选题25．右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛，其深度为A．I度B．浅Ⅱ度C．深Ⅱ度D．Ⅲ度E．Ⅳ度•85