发热伴血小板减少的诊断

发热伴血小板减少的诊断概述•是由不同病原体感染引起的急性传染病•疾病谱广,以发热伴血小板减少为共同临床特点•病原体宿主主要是啮齿类动物(鼠类)和家畜(牛、羊、犬)等。•吸血节肢动物（虱、蚤、蜱和螨等）叮咬是其主要传播途径•主要的病理改变为小血管损害病原学•立克次体普氏立克次体嗜吞噬细胞无形体(人粒细胞无形体病)•布尼亚病毒科流行性出血热病毒（流行性出血热）新型布尼亚病毒嗜吞噬细胞无形体(人粒细胞无形体病)•属于立克次体目,埃立克体属球状多形性•嗜粒细胞的专性细胞内寄生菌，•革兰染色阴性•光镜下可见形似桑葚体样的包涵体（多见于感染早期血片中）•在人粒细胞白血病细胞（HL-60）内生长繁殖迅速普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）•属于立克次体目，立克次体属•呈多形性，为1μm左右的微小球杆状或丝状•革兰染色阴性，吉姆萨染色淡紫红色•其可溶性耐热型特异性抗原可区分斑疹伤寒和其它立克次体病，不耐热型特异性颗粒抗原可区分两型斑疹伤寒•与变形杆菌OX19有部分共同抗原•在体外只能在活细胞培养基上生长新亚型布尼亚病毒（人感染新型布尼亚病毒病）•属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒属（Phlebovirus）。•病毒颗粒呈球形，直径80-100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。•该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性约为30%。•布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。新亚型布尼亚病毒基因组•L片段全长为6368个核苷酸，包含单一读码框架，编码RNA依赖的RNA聚合酶•M片段全长为3378个核苷酸，含有单一的读码框架，编码1073个氨基酸的糖蛋白前体•S片段是一个双义RNA，基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白。流行性出血热病毒（流行性出血热）•属于布尼亚病毒科，汉坦病毒属•单股负链RNA病毒，呈球形或卵圆形，•直径为80~120nm，有囊膜，内质•在电镜下呈颗粒丝状结构。•依据病毒抗原反应性不同，汉坦病毒至少可分为16型，•我国所流行的主要是汉滩病毒和汉城病毒。流行性出血热病毒（流行性出血热）疾病谱•新发人感染新型布尼亚病毒病人粒细胞无形体病•传统流行性斑疹伤寒肾综合征出血热新亚型布尼亚病毒（人感染新型布尼亚病毒病）•流行病学•地理分布。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。•发病季节。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。•人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。•传播途径（尚不确定）尚未发现人传人的证据。急性期病人血液可能有传染性。临床表现•潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。•急性起病•主要症状，发热,体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。•伴随症状,乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。•常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。临床表现•重症病例，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。•预后,绝大多数预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。实验室检查•血常规检查白细胞计数多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L。•尿常规检查半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。•生化检查LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高，尤以AST、CKMB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。实验室检查病原学检查。1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。2．血清中分离新型布尼亚病毒。血清学检查。1．新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究中）。2．新型布尼亚病毒IgG抗体。诊断标准•流行病学•流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史•临床表现•发热,乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。•实验室检查•血小板减少,LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高。诊断标准疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒治疗•卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。•不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。•高热者物理降温，必要时使用药物退热。•有明显出血或血小板明显降低（如低于30×109/L）者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低于1×109/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。治疗•体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。•继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。•同时注意基础疾病的治疗。•目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。隔离及防护•一般情况下无需对病人实施隔离。•医护人员和看护人接触病人时应当采取通用防护（Universalprecaution）措施。•对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，可采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。•在抢救或护理危重病人时，尤其是病人有咯血、呕血等出血现象时，医务人员及陪护人员应当加强个人防护，避免与病人血液直接接触。人粒细胞无形体病•概述•病原体：嗜吞噬细胞无形体•经蜱传播•主要侵染人末梢血中性粒细胞的立克次体疾病•是一类新发的重要人兽共患自然疫源性疾病。•1994年美国报告首例病例，2006我国安徽省发现本病病例。人粒细胞无形体病（流行病学）•传染源与动物宿主：野生动物、家畜动物、小型啮齿动物（白足鼠、野鼠类以及其他小型哺乳动物）•易感人群：普遍易感，感染后可否获得免疫力目前还不清楚。•季节分布：4月～12月，高峰期6月～7月人粒细胞无形体病（流行病学）•传播途径•l蜱媒传播•l消化道传播?•l垂直传播?•l其它传播：通过呼吸道、血液(打针、输血、输液)？人粒细胞无形体病--发病机制•经微血管或淋巴道进入血流，寄生在中性粒细胞内•在吞噬细胞内生长繁殖，可直接引起宿主细胞的裂解•通过免疫机制攻击宿主细胞，免疫细胞释放的某些细胞因子和其它有关炎性介质可导致机体组织损伤、局灶性坏死等人粒细胞无形体病（临床表现）•潜伏期：一般在蜱叮咬后1-2周（平均9天）发病。•大多急性起病，持续高热，多为稽留热，最高可达40℃以上。•同时有寒战头痛、全身不适、乏力、等类流感症状•肌痛常见且较重，多呈弥漫性，有时局限于腰背等部位。人粒细胞无形体病（临床表现）•消化道症状：有恶心、呕吐、厌食、腹泻等，厌食普遍且持续时间长。•呼吸道症状：部分患者有咳嗽和肺炎等。重症可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症。•多脏器功能损害：严重病例可出现心、肺、肝、肾、DIC等多脏器功能损害。•中枢神经系统损害：可表现为剧烈头痛、嗜睡、视力模糊、神志不清、头面部神经麻痹、癫痫样发作、反射亢进、颈项强直或共济失调等。人粒细胞无形体病（临床表现）•体检：表情淡漠，相对缓脉，少数可有浅表淋巴结肿大。四肢可出现瘀斑或瘀点，多在一周后出现。•少数严重的血小板减少及凝血异常，导致皮肤、肺、消化道、颅内等出血。•老年、免疫缺陷患者及激素治疗者，易继发病毒、真菌和结核杆菌感染，病情加重甚至死亡。人粒细胞无形体病（实验室检查）血常规：白细胞及血小板减少，异形淋巴细胞增多。（发病第一周即表现，WBC多在1.0～3.0×109/LPLT多为30～50×109/L左右，10~14d后可恢复到正常）。尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿.血生化检查:肝肾功能异常、心肌酶谱升高；少数患者出现血、尿淀血糖升高。部分患者活化凝血酶原时间（APTT）延长，凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降解产物升高。少数病人还有胆红素升高及血清蛋白降低。人粒细胞无形体病（实验室检查）•血清及病原学检测①间接荧光抗体检测无形体IgM抗体阳性②恢复期血清无形体IgG抗体滴度较急性期IgG抗体滴度有4倍及4倍以上升高，或单份血清IgG抗体滴度大于1：256。③血样PCR检测核酸阳性。④免疫组化染色阳性。⑤分离到病原体。诊断流行病学史发病前2周内有被蜱叮咬史有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史有同类病例密切接触史人粒细胞无形体病（诊断）•临床表现类似病毒感染的症状：持续性发热（稽留热型）、头痛、肌痛、全身不适和乏力部分病例出现胃肠道症状如厌食、腹痛、腹泻等部分重症病例可出现出血、皮肤瘀斑，伴多脏器损伤、DIC。诊断•实验室检查早期外周血象白细胞降低，血小板降低，严重者呈现进行性减少，异淋巴细胞增多末梢血涂片镜检查到包涵体尿蛋白阳性，或隐血试验阳性。谷丙和/或谷草转氨酶、心肌酶和胰酶升高诊断•血清及病原学检测•血样PCR检测核酸阳性•免疫组化染色阳性•分离到病原体•间接荧光抗体检测无形体IgM抗体阳性•恢复期IgG抗体滴度较急性期有4倍及4倍以上升高，或单份血清IgG抗体滴度大于1：256治疗（病原治疗）•四环素类抗生素：（1）强力霉素，为首选药物，应早期、足量使用，目前成人推荐剂量为每天2次，每次100mg；儿童每天3mg/kg，分两次服用。（2）四环素：500mg，每日4次。口服或静脉使用均可。住院患者主张静脉给药。可在24-48小时内退热。退热后应继续服用至少3天，或白细胞和血小板计数回升，各种酶学基本恢复正常，症状完全改善后停药。孕、儿慎用。治疗（病原治疗）•利福平：用于强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，成人450－600mg，儿童按10mg/kg，每日一次口服。•新型奎诺酮类：如左氧氟沙星。•磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。治疗（一般治疗）•卧床休息，就地隔离治疗•高热量、适量维生素流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。•病情较重患者，补充足够的液体和电解质，体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗。治疗（对症治疗）•高热者可物理降温、必要时可使用解热镇痛剂。•有明显出血者可输血小板、血浆、补充凝血因子。•对合并有弥散性血管内凝血者，可早期使用肝素及其他相应治疗。•粒细胞缺乏症，可用粒细胞集落刺激因子。治疗•少尿，应碱化尿液，注意血压和血容量变化，足量补液后仍然少尿者可用利尿剂。如出现少尿、无尿、急性肾功能衰竭时，可按急性肾功能衰竭。•心功能不全：应绝对卧床休息，用强心药、利尿剂控制心衰。•使用糖皮质激素后可能加重病情及增加传染性，故应慎用糖皮质激素。中毒症状明显的患者，在有效抗生素治疗的情况下，适当使用糖皮质激素。肾综合征出血热•病原体：汉坦病毒•传播途径：多途径（接触、气溶胶、消化道、虫媒）•病理改变：全身小血管和毛细血管广泛损害•临床表现：发热、出血及肾损害等三大主症、有发热、低血压•／休克、少尿、多尿及恢复期等五期经过•实验室检查：外周血白细胞总数及中性粒细胞升高，血小板减•少，可检出异型淋巴细胞；尿中有蛋白及膜状物，肾功能损害•突出。•血清抗汉坦病毒IgM抗体阳性或IgG抗体滴度４倍以上增长具•有诊断价值流行性斑疹伤寒•病原体：普氏立克次体•传染源：病人是主要传染源•传播途径：体虱叮咬•临床特点：发热、皮疹无焦痂（90%），剧烈头痛、可有谵妄•甚至昏迷，脾大（90%）。合并心肌炎时可有心音低钝、心律•失常、奔马律、低血压甚至循环衰竭。•外裴反应（变形杆菌OX19凝聚试验）效价≥1：160或病程中•有4倍以上增高有诊断价值，阳性率70~80%。•治疗：四环素类、红霉素类和氯霉素