返校人员健康申报表(教职工)

返校人员健康申报表（教职工）姓名性别电话：年级、备课组过去14天的居住住址：为做好疫情防控，请如实申报如下问题：问题是否1、过去14天是否有过湖北省（特别是武汉市）及其他疫区旅行史？2、过去14天是否同前14天内从湖北特别是武汉市及其他疫区归来人员有过密切接触？3、过去14天是否同确诊病例、疑似病例有过密切接触？4、过去14天是否同被隔离观察者有过密切接触？5、本人是否有发热情况？6、本人是否有轻度咳嗽、乏力、腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触者有此情况？7、过去14天的居住地址有无变化（不出县视为无变化，今日的返校不算），如有请列出：我保证我说的一切属实，如有隐瞒，愿承担法律责任！本人签字：年月日